妊娠合并重型肝炎的产科特点分析

作者：周水生,李小毛,谌小卫 作者单位：中山大学附属第三医院，广东广州510630.

【摘要】 　　目的探讨妊娠合并重型肝炎的产科特点，指导产科处理。方法回顾分析40例妊娠合并重型肝炎病例，总结其产科特点,并随机选择同期无合并症、并发症的孕妇60例作为对照组（本文欲比较的并发症除外），对比各种并发症的发生情况。统计方法采用卡方检验和t检验。结果妊娠合并重型肝炎多数在孕晚期发病75.0%（30/40）；产前出血20.0%（8/40）；妊娠高血压疾病27.5%（11/40）；急产20.0%（8/40）；宫缩乏力66.7%（12/18）；产后出血88.6%（31/35）；胎儿窘迫50.0%（20/40）；死胎17.5%（7/40）；早产、流产65.0%（26/40）；围产儿死亡率20.0%（6/30），窒息率43.3%（13/30）。以上并发症与对照组比较均有显著性差异。结论妊娠合并重型肝炎常于孕晚期发病，易并发产前出血、妊娠高血压疾病、急产、宫缩乏力、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫、死胎、早产、流产、新生儿窒息甚至死亡。

【关键词】 妊娠;重型肝炎;产科特点

　　Analysisoffeaturesofpregnantscomplicatedwithhepatitisgravis.

　　ZHOUShui-sheng,LIXiao-mao,CHENXiao-wei.

　　（ThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,P.R.China） 　　Abstract：Objective Toexplorethefeaturesofpregnantscompliatedwithhepatitisgravisforguidingobstetrictreatment. Methods There40pregnanthepatitisgraviscaseswereretrospectivelyanalyzed.Another60pregnantwomenwithoutcomplicationswerechosenrandomlyascontrolgroup.Theresultswerestatisticallyanalyzed. Results Mostofpregna nt hepatitisgravispaptientswereatthethirdtrimesterofpregnancyaccounted of75%（30/40）；theincidenceofcomplications wereasfollowings: antenatalhemorrhage20%（8/40）,pregnancy-inducedhypertension27.5%（11/40）,partus precipitatus20%（8/40）,uterineinertia66.7%（12/18）,postpartumhemorrhage88.6%（31/35）,fetaldistress50%（20/40）,fetaldeath17.5%（7/40）,prematuredeliveryorabortion65%（26/40）,mortalityofperinatalinfant20.0%（6/30）,asphyxiaofperinatalinfant43.3%（13/30）.Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroupsinallthecomplicationsmentionedabove. Conclusion Thegestationalhepatitisgravisoccurredtomostofthepatientsatthethirdtrimesterresultinginaseriesofcomplications.Thusattentionbepaidtotheobstetricfeaturesofgestationalhepatitisfortakingeffectivemeasurs. 　　Keywords：Pregnancy;Hepatitisgravis; Obstetricfeatures

 重型肝炎，国内指病情严重、预后不良的病毒性肝炎。所有病毒性肝炎病例中，约有0.2%～0.5%患者可发展到重型肝炎，其病死率可高达43%～80%。孕期肝脏负担加重，妊娠与肝炎相互影响。与非孕期相比，妊娠合并病毒性肝炎更易发展到重型肝炎，并且病死率更高；并对妊娠本身造成严重影响。妊娠合并重型肝炎严重影响着孕产妇与围产儿预后，处理好妊娠合并重型肝炎已成为提高产科质量，降低孕产妇死亡的重要课题之一。 　　本文通过回顾分析我院1994～2006年间共40例妊娠合并重型肝炎的病例，总结其产科特点，以更好地认识和处理妊娠合并重型肝炎。

　　1 材料和方法

　　1.1 研究对象 

　　中山大学附属第三医院1994～2006年间住院治疗的妊娠合并重型肝炎患者共40例。诊断标准符合2000年9月西安会议制定的重型肝炎诊断标准。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 查阅病案，对各病例产科并发症进行记录汇总。

　　1.2.2 随机选取同期孕产妇60例作为对照组，选取时由病案室电脑随机产生，如有严重合并症如合并心脏病、肾炎、糖尿病、肝炎等则剔除，但有产前出血及第　　1.2.4点中所述的并发症者保留。对照组与重肝组在年龄方面差别无显著性,阴道分娩32例，剖宫产28例，共娩出围产儿50例。

　　1.2.3 对比两组患者各产科并发症的发生情况。方法采用卡方检验和t检验，以P<0.05为有显著性差异。

　　1.2.4 胎盘早剥、妊娠高血压疾病、急产、宫缩乏力、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫、死胎、围产儿、新生儿窒息的诊断按妇产科学第六版标准。

　　2.1一般情况 

　　年龄22～37岁，平均27岁；孕周小于28周10例，28～37周21例，大于37周9例；26例初产妇，14例经产妇；全部患者中仅8例有规则产检；乙肝病毒感染23例，乙、戊肝炎病毒混合感染6例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染1例，未定型10例。

　　2.2内科情况 乏力、精神不振100%（40/40）；恶心、呕吐等消化道症状100%（40/40）；身目黄染100%（40/40）；肝性脑病52.5%（21/40）；肝肾综合征47.5%（19/40）；血清总胆红素均大于171μmol/L；凝血酶原活动度均小于40.0%；低血糖90.0%（36/40）；贫血80.0%（32/40）。

　　2.3 产科情况

　　2.3.1 40例患者中，多数在孕晚期发病75.0%（30/40）。2例于孕期治愈出院，未分娩，另有1例未分娩即死亡。分娩37例中，剖宫产19例，阴道分娩18例。总病死率52.5%（21/40）。

　　2.3.2 对母体影响 　　产前影响：产前出血20.0%（8/40），表现为无诱因自发出血，出血量100～300ml,其中5例为胎盘早剥，余3例未找到具体原因；妊娠高血压疾病（PIH）27.5%（11/40）,其中妊娠期高血压7例，子痫前期4例。 　　　　产时影响：急产20%（8/40），表现为突然出现临产并在1～2h内娩出胎儿。阴道分娩18例中，产时宫缩乏力66.7%（12/18），表现为原发宫缩乏力，需用缩宫素加强宫缩,并且使用缩宫素后效果欠佳。 　　　　产后影响：分娩的37例中，产后出血量有2例记录不全，记录完整的35例患者中，产后出血发生率88.6%（31/35），出血量（2405±81）ml。产褥感染56.8%（21/37），表现为发热，宫体压痛，恶露有异味，宫颈分泌物细菌培养阳性。 　　　　与对照组对比见表1，表达方式为阳性例数/总数（下同），其中宫缩乏力的分母总数为阴道分娩例数，产褥感染的分母为分娩的总数，产后出血行t检验，余行卡方检验。表1 重肝组与对照组母体主要产科并发症比较组别产前出血（略）

　　认为重肝组和对照组在产前出血、PIH、急产、宫缩乏力、产褥感染、产后出血方面差别有显著性。

　　2.3.3 对胎儿、新生儿影响 

　　产前影响：胎儿窘迫50.0%（20/40），表现为胎动急骤减少，胎心监测示胎心慢、胎心摆动振幅小，胎心加速差，B超生物物理评分低，分娩时发现羊水粪染；死胎17.5%（7/40）。产时影响：早产、流产65.0%（26/40）。 　　　　产后影响：30例围产儿中，产后围产儿死亡率20.0%（6/30），窒息率43.3%（13/30），阿普加评分（7.67±1.63）。 　　　　与对照组对比见表2，阿普加评分行t检验，余行卡方检验。表2 重肝组与对照组胎儿/新生儿主要并发症比较（略）

　　认为重肝组和对照组在胎儿窘迫、死胎、早产或 流产、围产儿死亡及新生儿阿普加评分方面差别有显著性。

　　3讨论 　　　　妊娠合并重型肝炎是目前我国孕产妇死亡的主要原因之一，常于孕晚期发病［1］，本组资料75%于晚孕期发生，与孕晚期肝脏负担较重有关。本组资料显示，妊娠合并重型肝炎有众多产科并发症，严重影响母儿安危。 　　　　母亲方面，在产前易出现产前出血和妊娠高血压疾病。无论是胎盘早剥还是其他原因产前出血，其主要原因均在于重型肝炎凝血功能低下，轻微的损伤即易出现出血，甚至是自发性出血。妊娠合并重型肝炎容易并发妊娠高血压疾病，与肝炎患者醛固酮的灭活能力下降可能有关［2］。 　　　　关于急产，目前未有满意解释。可能与以下因素有关：①妊娠合并重型肝炎病情危重，交感神经兴奋子宫肌层α肾上腺素能受体，促使子宫收缩［3］。②缺血缺氧诱发子宫收缩。③胆红素、胆汁酸等刺激子宫收缩［4］。当病情恶化到一定程度，多种因素影响下子宫出现强收缩而产程突然发动。具体原因及机制尚有待进一步观察研究。 　　　　由于重型肝炎患者病情危重，波及全身各器官系统，并常常出现低血糖［5］，能量供给受阻；再加上低蛋白血症，各器官包括子宫水肿，收缩力差，常导致产时原发性宫缩乏力，并可导致产后出血。 　　　　产后出血是妊娠合并重型肝炎中最重要和最致命的产科并发症，是妊娠合并重型肝炎孕产妇死亡重要甚至是主要的原因。在妊娠合并重型肝炎中，其发生率极高，出血量极大，本组资料显示产后出血发生率88.6%（31/35），出血量（2405±81）ml。由于肝细胞严重受损，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏，凝血酶原活动度低下，出现凝血功能障碍。此外，来自肠道的内毒素、肝炎病毒本身及其抗原抗体复合物还能损伤组织、血管内皮，进而激活凝血系统，引起微血栓形成而诱发DIC，导致广泛而严重的出血［6］。另外，子宫收缩差也是加重产后出血的另一个重要原因。 　　　　研究表明，80.0%的重型肝炎患者可发生感染，部分患者还可同时有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。常见的感染有自发性腹膜炎、肺部感染、败血症、尿路感染、肝胆道感染以及产褥感染等，对于产妇来说，产褥感染是其中一种重要感染。易并发感染原因有：①补体缺损和血清调理作用下降；②血浆纤维连接蛋白缺陷和枯否细胞功能下降；③肠道细菌易位；④侵入性操作和广谱 抗生素等的应用；⑤子宫胎盘剥离面为细菌侵入提供了良好途径。一旦发生感染，更进一步加重肝功能衰竭［7］。 　　　　胎儿方面，产前容易出现胎儿窘迫，与以下因素有关［8］：①母体心肺功能受损，出现不同程度低氧血症；②重症肝炎时红细胞破坏、生成不足、出血等原因导致贫血；③肝脏功能低下，无法维持血糖正常，常出现低血糖；④胆红素、胆汁酸等沉积于胎盘，影响胎盘循环；⑤过多的毒性物质无法转化，通过胎盘循环进入胎儿体内。胎儿窘迫到一定程度，甚至出现死胎。如在宫内未死亡，经过分娩的压力后，出生后常发生新生儿窒息，严重时死亡。 　　　　早产、流产率高，本组资料达65.0%（26/40）。其可能原因与产程的突然发动的原因类似，已如上述。这种情况常给临床处理带来一些麻烦，分娩是妊娠合并重型肝炎病情的转折点，在病情较重时分娩常因为出血或多器官功能衰竭而死亡，病情较轻时分娩存活希望相对较大，因而产前常需数天积极治疗来改善病情以提高对分娩的耐受力。而早产、流产的发动常迫使内科治疗的终止，在病情尚未改善到一个较理想的状态即被迫终止妊娠，最终对患者的预后造成严重影响。 　　　　综上所述，妊娠合并重型肝炎易出现产前出血、妊娠高血压疾病、产力异常、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫甚至死胎、新生儿窒息甚至死亡，提示我们在产科处理方面，产前应注意防治妊娠高血压疾病；注意纠正凝血异常，减少患者的碰撞损伤以防产前出血；注意抑制宫缩防治早产；加强胎儿宫内情况监测以早期发现胎儿窘迫。在分娩前做好抢救新生儿的准备，特别注意防治产后出血。我们近年来采用剖宫产加子宫次全切除，术前术中足量输注血制品，术前行中心静脉插管开放静脉通道以利输血补液，并且可以指导补液量及速度，降低了产后出血率和大大减少了出血量，减少了产褥感染，有效提高了妊娠合并重型肝炎的抢救成功率，也明显改善了新生儿预后［9］。

【参考文献】 　　［1］王德智.妊娠合并重型肝炎的诊断治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志,2001,17（6）:325～327.　　［2］乐杰.妇产科学［M］.第六版.北京:人民卫生出版社,2004：154.　　［3］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002：251.　　［4］曹泽毅.中华妇产科学［M］.　北京:人民卫生出版社，2002：471.　　［5］王翠敏，韩国荣.妊娠合并重型肝炎的治疗进展［J］.东南大学学报（医学版）,2007,26（1）：76～79.　　［6］余书文.重症肝炎［M］.天津:天津科学技术出版社,1998:122.　　［7］顾长海.肝功能衰竭［M］.北京:人民卫生出版社,2002:376～378.erdisease［J］．IntJGynaecolObstet，2002，76（1）：27～31.　　［9］李小毛.妊娠� ��并重型肝炎的治疗现状及进展［J］.新医学,　2005,36（2）:67.

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