葡萄球菌肺炎的预防护理,葡萄球菌肺炎的病理病因

一、葡萄球菌肺炎的预防护理方法有

　　尽管葡萄球菌感染后可出现多种后继免疫反应，并且曾经尝试制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂，但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。

　　有人主张治疗带菌者。用鼻咽拭子采样后培养结果阳性的人可予每天口服利福平0.45～0.6g，连服5天，或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少葡萄球菌的感染，在6～12周后根据个体的具体情况，必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。医护人员应严格无菌操作技术，做好病区内消毒隔离，接触每一病人后要洗手。

　　对于有葡萄球菌感染病灶者，尤其是感染医院内耐药菌株者应进行隔离，阻断传染源和传播途径，相关医护人员同时行鼻咽拭子培养，若培养出同一型细菌，则医护人员亦属医院内葡萄球菌感染有关的带菌者，必要时应更换工作岗位。

二、葡萄球菌肺炎的病理病因有

　　1.形态和分类  葡萄球菌为细球菌科、葡萄球菌属的一组革兰阳性球菌，共有22个种。繁殖期细菌排列成葡萄串状，故名。葡萄球菌大多为需氧或兼性厌氧生长，营养要求简单，在肉汤培养基中生长旺盛，孵育24h后培养即现混浊，并有部分细菌沉于管底。在肉汤琼脂平板上培养24h后菌落达3～4mm，圆形，边缘整齐，表面湿润光泽，不透明。在血琼脂平板上菌落周围可见明显的溶血环。在溶血者大多为致病菌株。

　　早年根据葡萄球菌在固体培养基上产生不同色素分为：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌和柠檬色葡萄球菌。1965年国际葡萄球菌和微球菌分类委员会将其分为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性的表皮葡萄球菌，1974年Bergey细菌学鉴定手册又增加了凝固酶阴性的腐生葡萄球菌。此后又陆续分离到许多新种。其中除中间葡萄球菌、部分（约25%）猪葡萄球菌猪亚种菌株为凝固酶阳性外，均为凝固酶阴性。

　　致人类感染的葡萄球菌主要是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌虽然也可致病，主要为泌尿道感染（表1）。

　　近年报道里昂葡萄球菌（S.Lugdunensis）可引起类似金黄色葡萄球菌的严重感染。

　　2.致病性  葡萄球菌能分泌34种外排蛋白，包括各种酶和毒素，与其致病性有一定关系。凝固酶能使血浆或体液中的纤维蛋白附着于葡萄球菌的菌体表面，成为一种纤维性外衣，保护细菌不易被吞噬细胞吞噬、消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以发生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最为常见，它们具有溶血作用，可引起白细胞增多，血小板溶解，使组织坏死，作用于人和哺乳动物的丘脑，具致死作用。葡萄球菌还能产生肠毒素、杀白细胞素、剥脱性毒素和中毒性休克毒素（toxic shock syndrome toxin，TSST），它们分别可以引起食物中毒、破坏白细胞、侵犯皮肤引起猩红热综合征和休克。葡萄球菌尚产生溶菌酶和透明质酸酶、蛋白酶、过氧化氢酶、纤溶酶、脂肪酶、核酸酶等。细胞外多糖作为一种黏附素，使细菌易于与导管和植入物黏附，是该类细菌好发血管内装置和植入物医院感染的重要因素。

三、葡萄球菌肺炎的发病机制有

　　正常情况下，人体与葡萄球菌接触的机会很多，但不致病，具一定的免疫力。但这种免疫力较弱，在局部或全身性抵抗力下降时，患者吸入含有大量的定植于鼻咽部或气道的葡萄球菌，使细菌在肺部繁殖，产生化脓性病变。金黄色葡萄球菌产生的凝固酶降低中性粒细胞的吞噬消化，并产生各种酶引起支气管壁及肺泡的坏死。吸入性葡萄球菌肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的细支气管肺炎。支气管及肺泡的破溃，可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织及分泌物形成的脓液阻塞细支气管，构成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿，尤多见于儿童、青少年。位于浅表的肺气囊肿若张力过高，可破入胸膜腔形成气胸、脓气胸。病灶广泛可发展成蜂窝状肺。脓液常围绕支气管形成多发性小脓肿并融合。脓肿可穿破叶间裂侵及邻近肺叶，亦可穿破胸膜形成脓胸、脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。成人患者有20%～30%呈单发或多发性脓肿，内含大量的葡萄球菌、红细胞、白细胞及坏死组织。

　　血源性葡萄球菌肺炎继发于葡萄球菌菌血症或败血症，由细菌栓子经血循环至肺而引起，原发感染常为皮肤疖痈、毛囊炎、脓疱疮、骨髓炎、蜂窝织炎、伤口等。病变以多发性、周围性肺浸润为特征。菌栓引起多发性肺小动脉栓塞，导致两肺多发性化脓性炎症，进而组织坏死形成多发性肺脓肿，并可累及胸膜产生脓胸或脓气胸。少数病例则由血行播散直接引起脓胸。

　　吸入性肺炎主要是金黄色葡萄球菌，血源播散性肺炎以金葡萄球菌为多，凝固酶阴性葡萄球菌亦可见到。

四、葡萄球菌肺炎的用药疗法有

　　1.抗菌治疗

　　（1）经验性治疗：根据感染来源（社区或医院）和本地区近期药敏资料选择药物。社区获得性肺炎考虑可能为葡萄球菌所致时，不宜选用青霉素，而应选用苯唑西林和头孢唑林等第一代头孢菌素；若效果不好，在进一步进行病原学诊断相关检查时可考虑换用糖肽类抗生素治疗。住院病人若怀疑医院获得性葡萄球菌肺炎，首选糖肽类抗生素治疗。在经验治疗过程中，应尽各种可能获得病原菌，并根据其药敏情况及时修改治疗方案。

　　（2）针对性治疗：培养并确认病原菌为葡萄球菌时，应根据其药敏结果选药。如为甲氧西林敏感菌株，可选用苯唑西林、氯唑西林、头孢唑林或头孢噻吩等；若分离菌对甲氧西林耐药，首选糖肽类抗生素，并根据药敏结果可加用磷霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）、利福平等。糖肽类抗生素目前国内应用的有：①万古霉素，成人剂量2.0g/d，分2次缓慢静滴；②去甲万古霉素，成人1.6g/d，分2次缓慢静滴；③*拉宁，成人0.4g加入液体中静脉滴注，首3次剂量每12小时1次给药，以后维持剂量0.4g，每天给药1次。本品亦可肌内注射。肾功能减退患者应调整剂量。疗程不少于3周。国外近年新上市的抗革兰阳性球菌新型抗生素如链阳霉素、噁唑烷酮等对葡萄球菌包括耐药株有良效，但也已出现耐药现象。

　　2.引流 

       脓（气）胸应及早胸腔置管引流。肺脓肿应嘱病人按病变部位和全身情况作体位引流。金黄色葡萄球菌呼吸机相关肺炎患者亦应加强湿化吸痰，并严格执行无菌操作。

　　3.其他 

       营养支持、心肺功能维护等均十分重要。伴随葡萄球菌心内膜炎患者，在抗菌治疗症状有所改善时应即早进行心脏赘生物的手术治疗。