呼吸困难是左心衰竭患者最早所出现的心衰指标。患者在进行重体力的劳动过程中,常常会觉得难以呼吸,等稍作休息之后就能够缓解过来。也有一些患者是在夜间突然醒来时,感受到非常严重的恐惧感和窒息感。
1、呼吸困难
呼吸困难是左心衰竭患者最早所出现的一种状况。患者在进行重体力的劳动过程中,常常会觉得难以呼吸,等稍作休息之后就能够缓解过来。也有一些患者是在夜间突然醒来时,感受到非常严重的恐惧感和窒息感,之后患者会迅速坐起,最少需要半个小时之后患者才能够得到缓解。同时,患者的神经张力会增高,肺活量会减少。
其次咳嗽也是心衰患者早期的症状,这种情况也是发生在夜间,如果患者是坐着或者站着的时候,不但能够减轻咳嗽的情况,还能停止。患者所咳出的痰是浆液性的,会有白色泡沫,有时候痰里面带着血丝。比如肺毛细血管压比较高或者肺水肿时,血浆会往外渗并进入到人体的肺泡,患者就会咳出粉红色泡沫一样的痰。
根据心力衰竭发生的缓急,临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。
1.急性心力衰竭
是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重,也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。
2.慢性心力衰竭
是指持续存在的心力衰竭状态,可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种复杂的临床综合征,主要特点是呼吸困难、水肿、乏力,但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变,可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。
1.急性心力衰竭
(1)早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。
(2)急性肺水肿 起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。
(3)心源性休克 1)低血压 持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量明显减少(<20ml/h),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mmHg,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3)血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg,心脏排血系数(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。4)代谢性酸中毒和低氧血症
2.慢性心力衰竭
(1)左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医,这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。
呼吸困难是左心衰最主要的症状,可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸,提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外,还可发现左心室增大、脉搏强弱交替,听诊可闻及肺部啰音。
(2)右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变,患者可出现腹部或腿部水肿,并以此为首要或惟一症状而就医,运动耐量损害是逐渐发生的,可能未引起患者注意,除非仔 寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外,还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
(3)舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下(LVEF>40%~50%),心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显,随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。
1.急性心力衰竭
一旦确诊,应按规范治疗。
(1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧;*、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,减少下肢静脉回流。
(2)病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。
(3)病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
(4)动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。
(5)控制和消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。
2.慢性心力衰竭
慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
(1)病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因,控制感染,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱。
(2)改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。
(3)正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。
(4)监测药物反应 ①水钠潴留减退者,可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗,早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标,可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时,应限制钠盐摄入量(<3g/d)。②使用正性肌力药物的患者,出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用地高辛,易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)每1~2周增加一次剂量,同时监测血压、血肌酐和血钾水平,若血肌酐显著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高钾血症(>5.5mmol/L)或有症状性低血压(收缩压<90mmHg)时应停用ACEI(或ARB)。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60 /分钟的患者,可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量,若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时,应减量。
(5)监测频率 患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次,观察症状、体征并复查血液生化,调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后,每月复诊一次。
一、引发心衰的原因有哪些心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,即首先表现为肺循环淤血。引起心衰的原因主要有两点:1.基本病因几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生,心
慢性心力衰竭和急性心力衰竭并没有时间的区分,有些慢性心衰病人在某些情况下可以转变为急性心衰,而部分病人一发病就是急性心衰。而急性心衰和慢性心衰的处理方式也有不一样的地方。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。
一、心衰患者的饮食禁忌(1)少量多餐。心脏病病人不宜吃得过多,每日总热能分4~5次摄入,以减少餐后胃肠过度充盈及横膈抬高,避免心脏工作量增加。晚饭应早些吃,宜清淡,晚饭后不进或少进任何食品和水分。(2)限制钠盐。这是控制心力衰竭较为适当的方法。为了减轻水肿,应限制食盐,每日约3克以内为宜
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