长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿,或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎,均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染,尿液培养又无一般细菌生长,则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶,尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块,肋脊角有无叩痛。
尿液经常呈酸性反应,含少量蛋白,大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应,镜下可见大量的白细胞或脓细胞。
肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染,尿液普通细菌培养可阳性,据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3~1/2。
(1)24小时尿液抗酸杆菌检查:结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查,方法简单,结果迅速,阳性率可达50%~70%,但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌,因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查,均能找到同样的抗酸杆菌,并且结合临床病史与特征的参考,对肾结核的诊断有一定的参考意义。
(2)尿结核菌培养:尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性,即可肯定肾结核的诊断。但培养时间较长,需1~2个月才能得到结果,其阳性率可高达90%。
(3)尿结核菌动物接种:尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高,可作为肾结核诊断的依据,其阳性率高达90%以上。但费时较长,需2个月才能得结果。
(4)尿TB-DNA-PCR特异性、敏感性高,可检出1-10个细菌,但假阳性率高,阴性意义较大。
国内报道以聚合OT为抗原,采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体,肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体,阳性率可达89.1%,但阳性只提示既往有结核感染,特异性差。
结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法,最常应用于肺结核病,但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。结核菌素的纯蛋白衍生物(PPD)由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成,为纯化结核菌素,不产生非特异性反应。皮内注射0.1ml(5IU),前臂局部红肿硬结平均直径≥5mm为 性反应。结核菌素试验阳性反应仅表示曾有结核感染,并不一定现在患病。若呈阳强性(红肿硬结>20mm或有局部水疱或坏死),常表现为活动性结核病。结核菌素试验阴性者尚应考虑以下情况:应用糖皮质激素、免疫抑制剂等,严重营养不良和严重结核病,淋巴细胞免疫系统疾病等。
肾结核是慢性长期的病变,是一种消耗性疾病,因此血沉检查可以增快。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性,然而对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能,故可作为参考检查。
(1)尿素氮、肌酐、尿酸测定 一侧肾脏结核肾功能检查并无影响,若一侧严重肾结核,并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标,但对肾结核病人作出处理有非常重要的参考价值,故必须常规进行。
(2)放射性核素肾图检查 肾结核导致对侧肾积水时,则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值,但方法简单,对病人并无痛苦,故在临床亦列为常规检查方法。
膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段,可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。
X线检查是肾结核的主要诊断方法。X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的X线检查有以下几种:
(1)尿路平片:平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5%~31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型,常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部,甚至输尿管时,即形成所谓的“自截肾”。
(2)静脉肾盂造影:静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。为应用造影剂经静脉注入后,由肾脏分泌排泄,当造影剂充盈肾盏、肾盂时摄取X线片。常用的造影剂为泛影葡胺(Urografin)、泛影钠(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已发展而应用非离子型造影剂,如Iopamiro,Omipaque,Ulfravist等,可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的副反应。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统,因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外,还可以了解肾脏功能。
(3)大剂量静脉肾盂造影:如病人的总肾功能较差,一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况,则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。
(4)逆行肾盂造影:通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后,从导管内逆行注入 影剂至肾盂中摄取X线片,称为逆行肾盂造影。一般用12.5%碘造影剂;若对碘有过敏则可用12.5%~25%的溴化钠。由于注入的造影剂可根据需要调整注入的浓度和数量,使肾内病灶显示更为清楚,故可提高诊断率,对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行,但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化。
(5)肾盂穿刺顺行造影:对不能进行静脉或逆行肾盂造影,难以明确的病变,又不能肯定病变性质,则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂,同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现,起到决定诊断的作用。在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查。目前由于超声检查技术的提高,可以对肾盂穿刺予以引导,就更为安全准确。
肾结核继发于全身性结核病,因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑,才能收到比较满意的效果。
全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。
(1)临床前期肾结核。
(2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。
(3)孤立肾肾结核。
(4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。
(5)双侧重度肾结核而不宜手术者。
(6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。
(7)配合手术治疗,作为手术前用药。⑧肾结核手术后的常规用药。
由于各种抗结核药物有其药理特点,药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下:
(8)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸,对人型结核菌有效,可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快,一般在用药后1~3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性,严重时可引起急性黄色肝萎缩。
除上 药物外,还有紫霉素,乙硫异烟胺,氨硫脲,卷须霉素。结核菌放线菌素等抗结核药物,在必要时可考虑选用。
在临床应用抗结核药的早期,一般都采用单药治疗,现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药,也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物,耐药的出现时间可延长1倍,并用三种药物可延长3~4倍。
关于抗结核药的具体应用,现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。目前一般采用异烟肼和利福平两者联合,或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平,或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。
长程疗法:关于抗结核药应用的时间,国内外大都采用长程疗法,持续服用18~24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠,复发机会少。
短程疗法:短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌,使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物,因此抗结核的短程治疗才有可能。短程疗法要取得成功,至少需要应用两个杀菌的药物,如异烟肼、利福平,再加上一种半杀菌药物,如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点:①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作,可规则服药。
由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性,同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制,如接触链霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生长期分别延缓为8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药,将给药时间间歇在1天以上,也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药,以后再改用间歇用药治疗,但药物的用量与长程疗法相同,因此副作用较少,疗效也较好。
在停止用药后,病人仍需强调继续长期随访观察,定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3~5年。
虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人药物治疗不能奏效,而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式,需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。
(1)全肾切除术适应证 ①单侧肾结核病灶破坏范围较大,在50%以上。②全肾结核性破坏,肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核,一侧破坏严重,而另一侧为极轻度结核,需将严重侧切除,轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。
(2)肾切除术前术后的抗结核药应用 由于肾结核是全身结核病的一部分,是继发性的结核,更是泌尿系结核中的一部分,当肾切除术期间,可因手术的损伤使机体的抵抗力降低,致使肾结核以外的结核病灶活动或播散,因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。
(1)部分肾切除术适应证 ①为局限在肾一极的1~2个肾小盏的破坏性病变,经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1~2个肾小盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果惟一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时,则至少应保留2/3的肾组织,以免术后引起肾功能不全。
(2)部分肾切除术前术后的抗结核药应用 由于抗结核药治疗往往收到良好效果,因此部分肾切除术较少进行,对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3~6个月。术前尚需再次造影检查,确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核,故仍需继续使用抗结核药至少1年,以巩固疗效。
(1)肾病灶清除术的适应证 为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞,常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞,而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞,清除干酪样结核组织,腔内再用抗结核药。目前随着影像学技术的进步,常可不需要进行手术治疗,可在B超引导下行脓肿穿刺术吸出脓液,腔内再用抗结核药。
(2)手术前后亦需较长时期的抗结核药应用,以防结核播散和术后巩固治疗。
肾结核病是一种慢性消耗性疾病,因此,要制定全面的饮食营养计划。为患者提供高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。每日摄入一定量的新鲜蔬菜和水果。
A.患者症状明显时,应卧床休息。
B.恢复期的患者可适当增加户外活动,如散步、打太极拳、做保健操等,加强体质锻炼,充分调动人体内在的康复能力,增进机体免疫力功能,提高机体的抗病能力。
C.轻症患者在治疗的同时,可进行正常工作,但应避免劳累和重体力劳动,保证充足的睡眠,做到劳逸结合。
做好抗结核用药指导,观察药物不良反应。
由于肾结核病程较长,需要长期服药,患者情绪低沉,对治疗和生活的信心不足,应加强心里护理。热情地向患者介绍有关结核病的常识,使其认识到这是一个可治疗的慢性病,从而消除疑虑,以促使早日康复健康。
一、肾结核的临床症状1.膀胱刺激症:膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱黏膜造成结核性炎症时,患者开始先有尿频,排尿次数在白天和晚上都逐渐增加,可以由每天数次增加到数十次,严重者每小时要排尿数次,直至可出现类似尿失禁现象。75%~80%都有尿频症状。在尿频的同时,
一、肾结核治疗一、抗结核药物这在肾结核的治疗中是被普遍应用的,单纯药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。但是药物是有一定的局限性的。药物治疗的适应症为:①临床前期症状;②病灶较小;③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者;④身体其他部位有活动性结核,暂不宜手术者;
一、结核性巩膜炎应如何护理1.注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复。2.继续服用药物,做好护理。对视力严重损伤者家属更应照相馆顾周到,以免因行动不便造成其他的伤
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