胎盘早期剥离的临床表现有哪些,胎儿胎盘脱离怎样防止

一、胎盘早期剥离的流行病学是什么

　　各地发生率差异很大，中国报道为0.46%～2.1%，这可能与各医院所收治的妊娠高血压综合征外伤等严重病例不同有关Karegard等（1996）综合了瑞典的849619次分娩中发生胎盘早期剥离3959例或约225次分娩发生1例胎盘早期剥离，发生率为0.44%。美国田纳西州大学报告其发生率为1.1%。Saftlas等（1991）综合了美国国家医院出院综览，发现1979～1987年胎盘早期剥离的发生率有增加的倾向，但是在同一时期美国派克兰医院的胎盘早期剥离发生率一直保持在0.5%Ananth等（1999）在1966～1997年的13篇英文文献荟萃分析中，在1358083次分娩中有胎盘早期剥离者8724例，发生率为0.64%。Abu-Heija等报告北约丹巴地阿公主教学医院1994～1995年18256例分娩中，胎盘早期剥离108例，发生率为0.59%。Rasmussen等（1996）报告1967～1991年挪威出生的1446154次分娩中有胎盘早期剥离9592例在妊娠16周以上的发生率为0.66%，发生在妊娠28周以前的发生率为8.64%，发生足月妊娠者为0.34%。由于产科技术的不断发展与提高，胎盘早期剥离的孕产妇死亡已经很少见但其病率仍然不变有时仍然十分严重。

二、胎盘早期剥离的病因是什么

　　经过科学家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与高血压（包括妊娠高血压综合征原发性高血压肾性高血压）、创伤，胎膜早破、孕妇年龄、吸烟，使用*等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。

　　1.高血压高血压包括妊娠高血压综合征（简称妊高征特别是重度妊高征）、原发性高血压、慢性肾炎合并高血压、它们是引起胎盘早期剥离的首要病因。有学者研究报道妊娠期高血压者发生胎盘早期剥离较妊娠期血压正常者高5倍。其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂而出血，形成血肿，逐步扩大，使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早期剥离。若孕妇原来就有血管病变如原发性高血压再并发妊高征，使血管病变加剧则发生胎盘早期剥离的机会更多。

　　2.机械性因素腹部直接受到撞击，常是胎盘早期剥离的病因，例如汽车的撞击、乘公交车时突然刹车的碰撞、跌跤时腹壁首先着地、殴打等都可导致胎盘早期剥离。外倒转纠正胎位时受阻而用力过大，亦可发生胎盘早期剥离。胎盘位于子宫前壁时，羊膜腔穿刺术也可能导致胎盘早期剥离。其他一些间接因素如羊水过多突然胚膜破裂时羊水骤然流出，或双胎妊娠时第一个胎儿娩出过快，这都可使宫腔内压力骤降，而发生胎盘早期剥离美国研究资料报道因孕妇外伤所引起的胎盘早期剥离占1%～2%。

　　3.吸烟近10年的研究证实了吸烟与胎盘早期剥离的相关性，有报道吸烟使胎盘早期剥离发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早期剥离发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性，并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早期剥离。

　　4.胎膜早破国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早期剥离的相关性胎膜早破孕妇发生胎盘早期剥离的危险性较无胎膜早破者增加3倍。其发生的机制不明确可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。

　　5.滥用*有报道指出，在妊娠期间滥用*50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早期剥离引起的。另有报道112例孕妇在孕期滥用*，结果发生胎盘早期剥离者占13%。

　　6.孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早期剥离发生是相关的，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早期剥离有关。随着产次的增加，发生胎盘早期剥离的危险性呈几何级数增加。

　　7.其他孕妇长期仰卧或半卧位，使增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回液，导致蜕膜层静脉淤血或破裂引起部分或全部胎盘剥离。脐带过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中胎先露下降，脐带长度不足而被强力牵引，也可以导致胎盘早期剥离。

三、胎盘早期剥离的临床表现有哪些

　　国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、ⅡⅢ度Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断；Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍。中国教科书将其分成轻、重2型轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。

　　胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。

　　1.轻型轻型的胎盘早期剥离多以阴道出血及轻度腹痛为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，在分娩期多见。主要症状为阴道出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显贫血体征不显著。腹部检查：子宫软宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛（胎盘剥离处）。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。甚至少数在分娩前无症状与体征，仅在胎盘检查时才发现有胎盘早期剥离。

　　2.重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。阴道不流血或少量流血，其贫血程度与外出血不相符，常为隐性胎盘早期剥离。子宫触诊硬如板状，处于高张状态，无间隙性放松，子宫有压痛且超过妊娠月份应有的大小并随病情发展宫底不断升高，胎位摸不清，若胎盘剥离面积超过1/2或以上，胎儿常因严重缺氧而死亡。

四、胎盘早期剥离有哪些并发症

　　1.子宫胎盘卒中胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy），该现象在20世纪初由Courelaire发现，故又称为Courelaire子宫（Courelaireuterus）血液尚可渗及输卵管浆膜层或阔韧带内，甚至卵巢的实质。有时腹膜内亦有游离血，可能系血液经输卵管流入腹腔。子宫胎盘卒中的发生率尚难准确计算因仅在剖宫产时方可见此表现因而其实际发生率应较所报道者为高。子宫胎盘卒中很少影响子宫收缩，因而导致严重产后出血者少见，因此，它并非是子宫切除的指征。

　　2.胎儿母体出血在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血。一般非外伤性的胎盘早剥有胎儿至母体的出血仅为20%，其量亦少于10ml；但有严重外伤者年Stettler曾报道8例胎儿母体出血达80～100ml。

　　3.弥散性血管内凝血（DIC）与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍胎盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶，胎盘早期剥离时促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC。肺、肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害。血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盘早期剥离的时间越长，促凝物质进入母血循环也越多，DIC继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproductFDP）。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，导致并加剧凝血功能障碍临床表现为皮下黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有软凝血块，甚至发生尿血、咯血或呕血1987年首届中华血凝学会提出DIC（修正案）的实验室检查有下列3项或以上异常者可诊断为DIC①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降；③3P试验阳性或血FDP＞20mg/L；④凝血酶原时间（PT）缩短或延长3s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间（PTT）缩短或延长10s以上；⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶降低。对于重型胎盘早期剥离，常有血红蛋白和红细胞计数降低、PT、PTT延长，3P阳性，纤维蛋白原降低，FDP升高提示DIC发生。在足以使胎儿死亡的30%的病例中发生DIC没有胎儿窘迫的DIC是不常见的。

　　4.急性肾功能衰竭重型胎盘早期剥离多由重度妊娠高血压综合征引起。重度妊娠高血压综合征时全身小动脉痉挛，肾内小动脉也痉挛从而引起组织缺氧，肾小球血管内皮细胞肿胀、体积增大，使血流阻滞；肾脏缺血；加之胎盘早期剥离时失血过多，休克时间较长及DIC等因素，使肾血流量急骤减少，严重时可使双肾皮质或肾小管发生缺血坏死或由于大量纤维素沉积于入球小动脉内形成堵塞，而致肾脏急性缺血坏死出现急性肾功能衰竭。临床表现为：①少尿或无尿，少尿（＜400ml/24h＝，无尿（＜100ml/24h＝，多数患者少尿期每天尿量为50～100ml；②高血钾（＞7mmol/L），高血钾是少尿期引起患者死亡原因之一；③氮质血症，由于少尿肾脏不能将尿素氮及肌酐排出，致使血中尿素氮及肌酐等升高；④代谢性酸中毒，由于酸性代谢产物在体内蓄积并消耗碱储备血pH值下降，导致细胞内酶活性抑制和改变中间代谢产物增多而出现代谢性酸中毒。

　　5.羊水栓塞胎盘早期剥离时剥离面的子宫血窦开放，若胎盘后的出血穿破羊膜，血液进入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环，形成栓子在肺脏造成肺栓塞从而引起肺动脉高压，呼吸循环衰竭，DIC，多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状，多在胎儿娩出前发生。如果抢救不及时，有可能危及患者的生命。

　　6.产后出血产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血。临床表现为胎盘娩出后发生大量阴道出血，血液常不凝固检查时发现宫底不清，子宫轮廓不明显，患者脸色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉率增加，血压下降等出血性休克症状。

　　7.胎儿宫内死亡当胎盘剥离面积达1/3时胎儿可发生宫内窘迫甚至死亡；当剥离面积达1/2时胎儿多数死亡。即使不典型胎盘早期剥离症状较轻，对围生儿危害也是很大的，故即使临床症状不严重有胎盘早期剥离可疑时，应严密监测胎儿宫内情况并予积极处理。