sang

学院概况　　北京大学护理学院（原北京医科大学护理系）建于1984年，是中国首批恢复高等护理教育的院校之一；1990年经国务院学位委员会批准，成为中国第一个护理专业硕士学位授权单位。1999年7月在原北京医科大学护理系的基础上，与原北京医科大学卫生学校重新组建成立了北京医科大学护理学院，2000年4月北京医科大学和北京大学合并成新的北京大学后更名为北京大学护理学院。　　学院下设3个办公室，4个教研室，现有教职员工45人，其中教师32人，有教授、副教授职称的9人，聘请4位美藉护理专家担任客座教授，还有数十位临床兼职教师共同承担护理教学任务。形成了多层次、多轨道的教学体系，各类型的在校学生近千人。护理学院每年还承担护理临床人员和护理师资近千人次的在职教育。学院十分注重护理科研工作，主要科研方向有护理教育、临床护理、社区护理、护理管理及医院感染控制等。　　学院拥有约6000平方米的教学大楼，内设有教学区、临床综合及模拟病房区、护理学研究区、办公区等，有多媒体教室7个，计算机室2个，基础护理、临床综合、康复、身体评估及营养等练习室15个，形体练习房2个；学院设护理专业图书资料室，藏有中文专业书籍1300余册，外文书刊及杂志1900余册及20余种护理杂志。　　护理学院的全体师生发扬北京大学"团结、严谨、求实、创新"的校风，以维护和促进人类健康为己任，团结协作，奋发向上，为实现创建一流护理学院的总目标而努力。我们将用勤劳和智慧，汗水和爱心，以远见卓识的抱负和锐意革新的勇气，努力开创护理专业发展的新局面。

电话：010-62092447传真：010-62091611E-mail:hyjp@mail.bjmu.edu.cn地址：北京市海淀区学院路38号邮编：100083

 老年开胸手术后呼吸道管理 老年开胸手术后呼吸道管理 副 术前指导

1　术前指导是患者术后恢复的关键，故向患者及家属说明手术的目的和意义，使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法，增加自我护理知识，提高患者的自理能力。并教育吸烟患者术前绝对戒烟，因吸烟会使术后痰多粘稠，难以咯出，增加呼吸道并发症的发生机会。2　深呼吸运动2.1　腹式呼吸：鼻吸气时腹部徐徐膨隆，稍憋气后缩唇慢呼气，每回呼吸5次。2.2　呵欠动作（打哈欠）：每5～10min呵欠1次，持续吸气约5s后慢呼气。2.3　双侧下胸扩张和单侧下胸扩张呼吸：（1）双手分别置于腋下第6肋，吸气时手感胸部扩张。� ��2）以手置于呼吸弱的一侧胸，身体稍倾向或卧向健侧，吸气时尽量让气体进入患侧，以手感或绷带检查呼吸结果。2.4　上肺呼吸：手置以锁骨，吸气时凸出，呼气时下凹。2.5　吸气动作：一次比一次更深的腹式呼吸，共3次。3　咳嗽训练　　指导正确的咳嗽体位与咳嗽方法：（1）坐位咳嗽时，身体稍向前弯腰盘腿。（2）侧卧位咳嗽时，取屈膝侧卧位。（3）坐着顺利咳嗽体位：坐在椅子或床边，把两肩稍向内弯，头稍向下，把一小枕放在胃部，两手夹住它。咳嗽时，用手压腹咳嗽。（4）通过腹式或胸式呼吸方法，放松喉部肌肉张口稍伸舌连续咳嗽2、3声。4　吸气训练器使用　　吸气训练即是鼓励患者进行主动运动的深而慢的最大吸气运动的一种装置，通过观察小球升起的刻度来判断吸气量的多少。方法：做1次正常的深呼吸后，把吸气嘴紧含嘴里把球吸起，然后取出吸气嘴，缩唇慢呼气，共5次。

术后呼吸道管理

1　协助排痰1.1　叩打震动法：（1）护理人员手呈杯状，腕部弯曲，轻轻地拍打背部或胸壁，不可用掌心或掌根，以“圈位”接触皮肤，手部肌肉及手腕放松，拍打时用腕力和肘关节力，每次拍打3～5min，同时让病人咳嗽把痰排出。（2）在拍打区域，由一只手放在另一只手上面或两手平放，随呼气向内向下震动，也可在咳嗽时或吸球的同时振动，它有助于分泌物向上移动至大气道。1.2　刺激咳嗽：用拇指或食指在吸气终末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射，无效时可用鼻导管吸痰。1.3　雾化吸入：术后常规雾化吸入3d左右，用庆大霉素8万U，地塞米松5mg,用氧气雾化，以15min为宜，烟雾不能过大，以免发生烟雾窒息。1.4　气管吸痰：体外循环手术后未拔除气管患者应及时从气管内吸出呼吸道分泌物，吸痰动作轻而快，并注意分泌物的量及性质。2　早期活动，促肺扩张　　老年患者肺弹性差，术后应早期床上活动。做法：（1）术后清醒，生命体征平稳患者，应采取半卧位。（2）对术后不能半卧位的患者应经常改变卧位。（3）鼓励患者拔除引流管后2h离床活动，先室内后室外，运动量逐渐增加。 浅谈整体护理中的健康教育 副标题: 随着医学模式的改变，护理模式也相应地由以疾病为中心转变为以患者为中心的整体护理，健康教育成为护理的重要组成部分，它贯穿于整体护理的全过程，是让患者了解掌握及运用有相关知识，重视健康价值，提高自我保健能力的重要环节。　　1 健康教育的目的　　医院内健康教育的一个重要方面就是患者教育，它以医院为基地，� ��使用药物和手术方法给患者治病的同时，以患者及其亲属为对象，通过有计划、有目的的教育过程，让患者了解增进健康的知识，同时提高自我保健的能力，最终达到提高生存质量的目的。　　2 健康教育实施者 医院的医护工作者均是患者教育的教师，整体护理模式实现了“把时间还给护士，把护士还给患者”。护理人员有更多的时间与患者及其亲属在一起，为实现健康教育创造了良好的条件，护理人员既能主动向患者传授有关的疾病、饮食、药物、保健等知识，也可通过回答患者的提问实施教育。　　3 健康教育方法和形式　　实施健康教育必须坚持因人施教、因病施教的原则。方式要灵活多样，针对不同的患者采用不同的教育方式，如既要个别教育，又要有小组教育；既要有口头教育，又要有文字材料教育；既要有音像教育，又要有图片教育。健康教育的内容是广泛的，但必须有很强的针对性、适用性，要通俗易懂，容易记忆，这样才能满足不同患者对有关知识需求，才能取得较好的效果。　　4 健康教育的注意事项　　健康教育不是强制性教育，患者住院的根本目的是治疗疾病，使身体得到康复，住院期间的健康教育，是让患者掌握相关的知识，促使患者最大限度地配合治疗，养成并保持良好的生活习惯。因此，在注意培养患者学习健康知识的兴趣，患者需要什么样的知识，就教给什么样的知识，内容要深入浅出，让受教育者理解并掌握所教授的内容，绝不能给患者形成负担和压力。　　5 健康教育的作用　　结合实际，帮助患者及其亲属学习了平时难以学到的知识；适时指导，增强了患者对疾病的心理承受能力；融洽了护理人员与患者之间的关系，及时帮助他们解决问题，从而拉近了护患之间的距离；改善了服务，引导人们建立了良好的生活习惯，为实现全民健康做出了贡献。　　住院期间的健康教育虽然时间不长，但健康教育内容是患者所急需的，影响是长期的，患者及其亲属通过学习，都会自觉地、主动地克服不良的生活习惯，努力提高生活质量。健康教育还提高了护士的业务知识，加强了护患沟通，建立了新型的护患关系，促进了护理工作和健康教育的发展。 飞燕徙风00:21:51定量自动静脉采血与注射器静脉采血的比较 副标题: 定量自动静脉采血与注射器静脉采血的比较摘要　将96例需静脉采血的住院病人随机分为两组，一组用定量自动静脉采血器采血，另一组用注射器静脉采血。结果表明：定量自动静脉采血优于注射器静脉采血。关键词　定量自动静脉采血法　注射器　采血QuantitativeAutomaticMethodforCollectionofVenousBloodComparedWiththeSyringeMethodWangXinhua,ZhangYongmei（AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Guizhou563001China）Abstract　Ninety-sixinpatientswhoneededtocollectthevenousbloodweredividedintotwogroups.Thequantitativeautomaticmethodforcollectionofvenousbloodwasusedingrouponeandthesyringemethodwasusedinanother.Theresultshowedthattheformermethodwasbetterthanthelatter.Keywords　Quantitativeautomaticmethod　Syringe　Bloodspecimencollection中国图书资料分类号　R472　　19096年10月，我科开始使用系列定量自动静脉采血器� �血，并对其采血时间及血样情况进行了观察。现报道如下：1　资料及采血方法　　将96例需静脉采血的住院病人随机分为两组，每组48例。1.1　定量自动静脉采血法。1.1.1　任选定量自动静脉采血普通管9个，贴好标签，7号一次性采血针一枚，放入注射盘内，携至病人床边。1.1.2　向病人作解释，取得合作，核对床号、姓名，然后选择合适的静脉，在穿刺点上方约6　cm处系紧止血带，消毒，嘱病人握拳使静脉充盈。用自动静脉采血针刺入血管，见回血后将穿刺针的另一端（用橡胶管套上的）插入试管中。由于试管内负压作用使血液自动流入试管内，9个试管分别取所需毫升数（2ml　7个、3ml2个，共取血20ml）后，用干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，按压穿刺点片刻，清理用物。1.1.3　定量自动静脉采血所需时间是从进针见回血后至拔出针头为止。统计采血时间并取平均值。1.2　注射器静脉采血法。1.2.1　任选塑料试管9个并贴好标签，20ml注射器1副，7号针头一枚，放入注射盘内，携至病人床边。1.2.2　准备工作同定量自动静脉采血法，用20ml注射器套上7号针头，进针抽血20ml后，用干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，然后取下针头，将20ml血液分别顺试管壁注入试管（2ml7个、3ml2个）内。清理用物。1.2.3　注射器采血所需时间是从穿刺回血至将血液注入塑料试管中为止，取其平均值。2　结果（见表1）表1　两种方法采血效果比较采血方法例数一次成功例数平均采血时间min血样污染定量自动静脉采血48481.0无注射器静脉采血48342.5有注：两组一次成功率经χ2检验，P＜0.0053　讨论3.1　定量自动静脉采血使护理工作既省力又省时。从表1中可见，采用定量自动静脉采血器采血比注射器采血法采血时间平均缩短了1.5min，提高了工作效率。

3.2　减轻了病人的心理负担。定量自动静脉采血时，一次成功率达100%，而注射器组仅为70.8%，同时由于采血时间的缩短又增加了病人对护理人员技能素质上的信赖，使病人能主动配合治疗和护理。

3.3　定量自动静脉采血法比注射器静脉采血更加安全可靠，血样不易污染。注射器采血注入试管时，可因管内不洁或操作不慎及病房内空气不洁，使血样污染。

3.4　定量自动静脉采血法比注射器静脉采血法准确性高。注射器静脉采血法可能因各种原因，例如：针头衔接不紧或操作不当，使注射器内形成大量气泡，然而大量气泡占据了注射器内有限的容积，从而导致采血量不足，有时还需再采一次。这样不但给病人增加痛苦，而且耽误了时间。而定量自动静脉采血器采血是全封闭式，不存在气泡问题。

3.5　定量自动静脉采血法与注射器静脉采血法使用的物品处理不同，采用定量自动静脉采血法仅一枚穿刺针需焚烧。而注射器静脉采血法中注射器、针头需用0.5%84消毒液浸泡半小时后再清洗，然后送供应室处理。如处理不当还会引起交叉感染。

 护理程序与整体护理 副标题: 护理程序与整体护理

护理程序是现代医学模式、护理学发展到一定阶段后，在新的护理理论基础上产生的。新的医学模式要� �医疗服务必须由偏重于考虑人的躯体方面的病变转向同时注意病人的心理损伤和反应，由着眼于影响健康的生物因素分析转向重视社会因素的作用。把人看作是个体和心理、个体和社会环境相互联系的一个统一体，用整体的观点指导护理工作。为此，施行以病人为中心，以护理程序为核心的系统化整体护理则应运而生。

护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。

护理程序由五个步骤结合而成，即护理估计、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。

（一）护理估计是护理程序的第一阶段，它的活动主要是收集病人的健康资料、家庭及社会情况，以了解病人的需要、问题、担忧及个人反应。资料要以系统方式来收集，包括询问病史、体格检查及各种辅助检查的结果。

（二）护理诊断在此阶段，把估计中的各种资料进行分析与解释，由此得出关于病人需要的问题，关心及反应综合而产生的结论。护理诊断确定之后各阶段工作则以它为核心，作为制定计划的依据。

（三）护理计划这个阶段的工作是采取各种措施来预防、减轻或解决护理诊断中提出的各项问题。计划是行为的指南。

（四）实施计划是按计划将各项措施落实于护理工作中，在实施中，护士要继续收集有关病人情况以及环境相互作用而产生变化的资料。记录是用来说明计划已经执行并作为衡量其有效性的工具。

（五）效果评价是护理程序中的最后一步，这是考核病人的进步以及完成目标的程度，护士有时需要根据病人的进步情况重新收集资料，改进措施及修订计划。

护理程序虽然在文字上分为五个明确的阶段，但在实际工作中，它们相互作用，彼此依赖，因而是不可分割的，它们有各自的功能作用又相互关联，达到一个共同目标，即增进或恢复病人的健康。这种循环模式贯穿于从病人入院开始直至出院（或转院、转科或死亡）的整个病程中。

三、理论基础

护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，目前普遍认为有系统论、人的基本需要论、信息交流论和解决问题论等，各个理论相互关联，互相支持。系统论组成了护理程序的工作框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础；信息交流论赋予护士与患者交流能力和技巧和知识，从而确保护理程序的最佳运行。解决问题论为确认患者健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。

护理程序的学说认为，对病人的护理活动应是一个完整的过程，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。所谓综合的，是因为护理手段是综合多方面的有关知识，如应用系统观察的方法，解决问题的方法来处理病人的疾病和健康问题。所谓动态的，系指护理工作是根据病人整个病程各个阶段的不同护理而变动的。所谓决策，是指护理措施是针对病人存在的护理问题而决定。所谓反馈，是指采取护理措施后的结果又反过来影响和决定下一步的决策措施。因此，护理程序不仅是一种有逻辑性、合乎科学原理的工作方法，而且还是一个思想方法。

 护理程序的步骤及方法 副标题: 护理程序的步骤及方法护理程序具体可分为五个步骤；即估计、诊断、计划、实施、评价。一、护理估计（一）定义从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。估计是护理程序的开始，估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施（二）收集资料的内容与范畴收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列14个方面进行:1．社会心理状况（1）社会状况包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。（2）家庭状况家庭成员，病人在家庭中的作用，居住条件等。2．精神情感状况（1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。（2）病人对压力的反应。（3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等（4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。（5）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。3．生殖系统有无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。4．环境状况（1）安全感。（2）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。（3）是否有引起交叉感染的环境因素。5．感觉状况（1）视觉视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。（2）听力是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。（3）嗅觉检查病人嗅觉是否与众不同。（4）味觉是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。5）触觉包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等6．活动神经状况（1）活动状况行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。（2）肌肉骨骼状况关节活动，握力大小，走路方式，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。7．营养状况（1）饮食习惯一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。（2）身高、体重及活动能力是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。（3）食欲情况最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。（4）消化系统有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲8．排泄状况（1）平时病人排泄习惯，目前有无改变。（2）哪些方法有助于病人正常排泄。（3）引起排泄状况改变的原因。（4）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。（5）最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。9．水、电解质平衡状况（1）正常摄入排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。（2）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。（3）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量10．循环状况（1）脉搏速率、强弱、节律、脉型。（2）心音是否正常，心率与脉率是否一致。（3）血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。（4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。（5）心脏监护的数据报告和图象。（6）有关实验室检查情况及临床意义。11．呼吸状况（1）直接观察呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。（2）间接观察有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义12．体温状况（1）病人对自我体温感觉的主诉。（2）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。（3）测量体温，了解基础体温。（4）出汗时间、方式，有无盗汗。13．皮肤情况（1）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。（2）卫生习惯及皮肤排泄情况。14．舒适和休息状况（1）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。（2）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。（三）资料的类别资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。1．主观与客观资料主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。主客资料为病人健康情况提供信息，并可帮助鉴别问题。2．过去与现在资料过去资料即发生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史等。现在资料即目前存在的。如血压、呕吐、术后疼痛等。现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习惯等相比较，二者结合起来证实问题或鉴别矛盾。3．固定与可变资料有些资料是固定不变的，如病人的出生日期、地点、性别是固定的。有些资料则是可变的，如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变。对可变资料应注意动态的观察，及进或定期收集、记录，以便分析、判断。（四）收集资料的方法1．方法收集资料的方法主要有4种，即阅读、交谈、观察、测量。（1）阅读包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。（2）交谈包括询问及倾听病人谈话。在护理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以往健康状况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息，取得了确立护理诊断所需的各种资料，同时也建立良好的护患关系。在护理估计交谈的同时，也可以给病人以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息，给以咨询意见，提供精神上和心理上的支持。护理估计交谈不仅要在病人刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行，以评估病情的进展情况，或给以教育、指导和帮助。因此，护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧，方能更容易接触病人，了解真实和及时的信息，然后将它输入程序中并用于护理工作。（2）观察观察是进行科学工作的基本方法是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧。系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态。通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充，有利于对护理问题作出科学的判断（表23－1） 飞燕徙风00:33:23表23－1 护理观察的主要内容　病人外观和功能特点病人与他人相互作用与交谈的内容和过程环境视觉眼神姿势步态平衡状况衣着修饰面色肤色口唇颜色，舌苔粘膜毛发指甲体型义肢分泌物排泄物性状身体动作，手势眼光接触，表情病人对家属的反应，家属亲友对病人态度病室和病床单元清洁度，衣物用具清洁整齐情况光线对病人的影响起居是否方便舒适有无导致意外感染和疾病的因素触觉皮肤温度、湿度弹性张力肌力脉搏变化肿块大小有无压痛　空气湿度，物品清洁度和质量听觉语言能力心肺肠鸣音听诊叩诊咳嗽声血压变化与他人交谈的量声音的强度，讲述的特殊内容病室噪音是否有刺激听觉的因素存在味觉嗅觉痰液、尿液粪便及呕吐物的特殊气味　特殊气味护理观察要按一定的顺序进行，一般常用的观察方法有两种；一是从头到足式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行，这样可以避免不必要的重复和遗漏。二是按几大系统式，即从身体的几大系统着手，而不是从局部着手。通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上，可按项检查不致遗漏或重复。在观察时应综合运用视、触、听、嗅`等知觉。（4）测量测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等，以补充和证实感官观察所得的资料。测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等。有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料，如交谈期间吸烟支数、一日三餐量，心电图监测观察数据等。2．在进行护理估计时应注意以下一些问题（1）建立良好的护患关系，护士与病人的良好关系有利于收集资料，特别是与病人的情感、认识有关的资料，并有助于对相互语言的理解。（2）收集资料时分清主次顺序一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况，然后再收集病人的一般健康状况。（3）资料的来源可以是多方面病人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源，如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。（4）在收集资料时应选择合适的方法要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实。（5）资料必须客观无论是通过交谈、观察，还是通过测量所收集的资料都必须是客观的，护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据，但决不可成为资料本身。（6）收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此时常常会发现一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到病人身边补充收集资料。在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应及时进行估计。二、护理诊断（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。（二）护士诊断的组成及公式1．组成确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内涵。（1）诊断名称对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。（2）定义定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。（3）该诊断的有关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。（4）诊断的依据包括生理、心理、社会精神各方面的表现。2．公式护理诊断包括三个部分，称为PES公式。（1）健康问题（Problem），是护理� ��断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）原因或有关因素（Etiology），即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症（SignsandSymptoms），在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E。临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）＋原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑，与担心手术效果不理想有关”。（三）护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。1．现有症状的诊断是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。2．潜在症状的诊断是指病人目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，病人就会发生问题。如“潜在跌伤、与肌无力有关”，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个“可能的护理诊断”，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。（四）护理诊断与医疗诊断的区别与联系医疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施；护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制订护理措施的依据。护理诊断由护士作出，护理诊断既要参照医疗诊断，认识病人的疾苦和生理需要，采取配合医疗的措施或与医生合作，治疗疾病，促进、恢复病人的健康；又要按照病人的个体差异，心理、社会因素的不同，对疾病的反应和需求各有不同的特点，确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断，不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断涉及三方面。1．配合性护理诊断如执行医嘱，在这一范畴中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行，对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断，而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症，则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病病人有低血糖先兆症状，护士应诊断“有低血糖可能，与使用胰岛素有关”，须准确测试尿糖，按标准调配饮食，严格记录进食量，观察临床症状，为医生提供调整胰岛素用量的依据。2．合作性护理诊断对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。如将病人安置在清 洁的病房，保持适当卧位，头部垫无菌治疗巾，定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。预防感冒，避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标DDD预防颅内感染的过程。3．独立性护理诊断根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应，在护理职能范围内，护士有责任对病人的健康问题作出诊断，并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素，包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面，情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时，护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物