(一)发病机制
1、胆道梗阻时,胆汁在胆管内淤积,胆管内压力增高,达到一定程度后连接毛细胆管和胆管的Hering壶腹破裂,胆汁进入淋巴,继而进入血循环,而致黄疸。
2、肝内胆汁淤积或单独出现,或与肝实质损害共存,机制目前尚不完全清楚,常有多因素参与,一般认为与肝细胞膜结构和功能改变、微丝和微管功能障碍、毛细胆管膜与紧密连接通透性增加、胆酸代谢异常有关。
(二)临床表现
1、原发疾病的表现
胆囊炎、胆石症常伴胆绞痛、发热、呕吐等症状,黄疸来去迅速;化脓性胆管炎起病急,寒战、高热、腹痛,迅速出现休克;恶性疾病多有上腹隐痛,进行性消瘦,肝大和黄疸;无痛性黄疸常为胰头癌的表现。
2、阻塞性黄疸的表现
肤色呈现暗黄、黄绿或绿褐色,甚至黑色。患者皮肤瘙痒显著,常出现在黄疸之前。间歇性黄疸是胆石症的表现;持续性黄疸,且逐渐加重,程度较深,常见恶性肿瘤所致。而壶腹周围癌黄疸较早出现,呈进行性加重,但少数患者可因肿瘤坏死,胆管再通而黄疸暂时消退或减轻,但以后重新加深,呈现波动性黄疸;因胆盐入肠道受阻,肠道常缺乏胆汁酸易导致腹胀、脂肪泻及脂溶性维生素(A、D、E、K)缺乏;维生素K缺乏时,因肝脏不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X而发生出血倾向;因胆道部分或完全阻塞,粪中缺少胆红素或尿胆原,不能将粪便染黄,故粪便呈灰白色(白陶土色)。无论肝内或肝外阻塞均伴有淤胆性肝大,当梗阻位于胆囊管以下时常伴有胆囊肿大,可无压痛。
1、胆色素类检验项目
(1)血清胆红素:胆汁淤积性黄疸时,由于直接胆红素(DBIL)不能从肝细胞和毛细胆管排出,使血清胆红素明显增高,总胆红素(TBIL)可达510μmol/L以上,以DBIL为主,DBIL和TBIL比值常在60%以上,最高的可达90%。结石性黄疸常呈波动性,癌性梗阻呈进行性黄疸,但壶腹癌则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。
(2)尿胆红素:胆汁淤积性黄疸时胆汁淤积使肝胆管内压增高,导致毛细胆管破裂,DBIL不能排入肠道而逆流入血由尿中排出,故尿胆红素检查阳性。
(3)尿胆原:胆汁淤积性黄疸由于肝内、外胆汁淤积,胆汁排入肠道受阻,肠道中胆素原减少,由肠肝循环而漏入门静脉的胆素原也减少,故尿胆原排出减少。
(4)粪胆原:胆汁淤积性黄疸时由于排向肠道的胆汁减少,粪胆原明显减少或完全缺如,引起在肠道中停留进一步氧化的粪胆素减少,使粪色变浅甚至呈白陶土色,这是肝外胆汁淤积的特征。
2、其他肝功能试验
(1)血清碱性磷酸酶(ALP):淤积性黄疸时血清ALP活性常早期明显增高,甚至可达参考值上限的10~15倍。
(2)血清γ-谷氨酰基转移酶(GGT):胆道疾病如胆石症、胆道炎症、肝外梗阻时,GGT不仅阳性率高,而且增高明显,可高达参考值上限的5~30倍,这有助于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。
(3)血清总胆汁酸(TBA):血清TBA测定对肝外胆管阻塞和肝内胆汁淤积的诊断有较高的灵敏度,包括胆道阻塞、胆汁性肝硬化、新生儿胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积,血清中TBA均可显著增高。
(4)血清5'-核苷酸(5'-NT):5'-NT增高主要见于肝胆疾病,但胆汁淤积性黄疸时5'-NT活性明显增高,一般为正常人的2~3倍,这点有助于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。在肝外胆道梗阻时,5'-NT活性一般与ALP相平行,但短期梗阻时5'-NT活性一般不会增高,当较长期的梗阻解除后,5'-NT活性的下降比ALP快。
【症状】黄疽初起,目白睛微黄或不明显,小便黄,脘腹满闷,不思饮食,伴有恶寒发热,头身重痛,乏力,舌苔黄腻,脉浮弦或弦数。
【治法】清热化湿,佐以解表。
本方意在解除表邪,芳香化湿,清热解毒。二方中麻黄、薄荷辛散外邪,使邪从外解;连翘、黄芩清热解毒;藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化湿;赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便;杏仁宣肺化湿;茵陈清热化湿,利胆退黄;生姜、大枣、甘草调和脾胃;川贝、射干可去而不用。
表证轻者,麻黄、薄荷用量宜轻,取其微汗之意;目白睛黄甚者,茵陈用量宜大;热重者酌加金银花、栀子、板蓝根清热解毒。并可加郁金、丹参以疏肝调血。
肝内胆汁郁滞有1/3病因不明,但半数以上可以查出病因,因此积极消除病因对胆汁郁滞消退有积极作用。对于病因不明者对症治疗。*30-180mg/d。消胆胺6-10mg/d。
如有明显中毒症状,特别是伴有过敏反应者,强的松40μg/d,连服一周多数病例胆红素可降低50%。待胆红素正常后渐减量至10mg,可维持1-2月,防止反跳。但若用一周后,胆红素无明显下降即应停用,以防副作用发生,中药茵陈汤对胆郁消退有一定作用。
1、湿热阳黄型:此型多因情志抑郁,或嗜酒过度,或饮食不节而伤脾胃。其黄如橘色,伴发热,口苦,心烦,胁胀痛,舌红苔黄腻,脉弦。此类患者宜进清热利湿之品,如西瓜,冬瓜,绿豆以及润肠通便之物(如新鲜水果类);还应注意营养供给以优质蛋白为主,多食蔬菜及摄取维生素B,宜进清淡易消化饮食,中药以凉服为宜。此型应忌用辛辣,肥甘厚味等助热生湿之品。
2、寒湿阴黄型:因患者中焦虚弱,湿从寒化而见黄疸晦暗,头痛,纳少,乏力,便溏伴恶寒,肢冷,舌淡苔薄白而滑,脉细缓。此类患者宜温中散寒,健脾祛湿。宜进食富含蛋白质,易消化之品,如豆类,精牛,羊肉,乳类,蛋类等,且宜热食。忌食生冷瓜果等助生寒湿的寒凉之品以及黄豆,土豆,红薯等易胀气之品,以避气阻中焦。中药水煎剂应少量温服。
3、热毒急黄型:因热毒盛,入营血分,邪陷心包,证见全身深黄,高热烦渴,或有神昏,口臭,有出血倾向,舌红绛,苔黄厚燥,脉弦滑数。饮食应用清热凉血,解毒开窍之品(如西瓜,绿豆,蕃茄,黄花),配以润肠通便之品(如水果类)。还可用芦根,麦冬,黄等泡水饮用益养阴津,清宣头目,利湿退黄。高优蛋白不可缺少,但有肝昏倾向者应限制蛋白的摄入,伴腹水者应严格限制钠盐的摄入。必要时应喂食或鼻饲清淡易消化流质或半流质饮食。中药煎剂宜凉服。
小贴士:饮食有节,勿嗜酒,勿进食不洁之品及恣食辛热肥甘之物。 黄疸病人应注意休息,保持心情舒畅,饮食宜清淡。本病一旦发现,立即隔离治疗,并对其食具、用具加以清毒,将其排泄物深埋或用漂白粉消毒。经治疗黄疸消退后,不宜马上停药,应根据病情继续治疗,以免复发。
对于病因不明者对症治疗。经治疗黄疸消退后,不宜马上停药,应根据病情继续治疗,以免复发。
一、胆汁淤积性黄疽的发病机制1.最常见的病因是肿瘤、结石、炎症,其次为良性狭窄或梗阻和寄生虫等。2.根据引起淤胆的解剖部位,可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积3种。3.胆道梗阻时,胆汁在胆管内淤积,胆管内压力增高,达到一定程度后连接毛细胆管和胆管的Hering壶腹破裂,胆汁进入淋
一、什么是胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸是指因胆汁淤积而使血中胆汁酸和胆红素均高于正常值。所谓胆汁淤积系由于各种有害因素致使肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的抑制或肝内、外胆道梗阻导致胆汁流的减慢或停滞。胆汁淤积性黄疸以结合型直接胆红素增高为主。病
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