宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型 宫颈妊娠占妊娠数的1:1000-95000,在异位妊娠中发生率<1%。主要有以下3个原因:
1、子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。Hung等分析了1989~1994年中的11例宫颈妊娠病例,其中10例有人流史或剖宫产史,仅1例为首次妊娠。
2、宫腔内膜面瘢痕形成或粘连,使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者,刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。
3、受精卵运行过快,在通过宫腔时尚未具有种植能力,或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管,并在该处种植、分裂。
宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死,宫颈癌,宫颈结核,宫颈子宫内膜异位症等,均可引起阴道出血,宫颈处出现肿物,酷似宫颈妊娠,但前者无停经史,病程较长,肿物外观多坚实,妊娠试验阴性,病理检查可明确其组织特点。
1、外周血呈正细胞、正色素贫血、血小板正常、白细胞正常或升高。
2、妊娠试验阳性。
3、妇科检查子宫颈变大,着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿,但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状,子宫体小、略硬,子宫颈大、软,有时还可扪及子宫动脉搏动,这是典型的子宫颈妊娠的表现。
4、血β-hCG的检测血β-hCG的检测技术及B超的发展,使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。
5、B超检查腹部或阴道B超下的表现:
(1)宫颈管膨胀;
(3)宫颈内口闭合;
(4)宫腔空。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况,以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下,以帮助诊断宫颈妊娠。
1.妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。
2.妊娠产物完全在宫颈管内。
3.分段刮宫,宫腔内未发现任何妊娠产物。
在过去,子宫颈妊娠发现往往比较晚,出血多,杀胚药物少,故以紧急子宫全切除手术处理之,近20年来情况已有较大变化,发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据Yao的统计,此中初产妇约占一半)抑为经产妇,对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。
若患者已有子女并不期望保留生育能力,且出血多,不论其孕周大小,应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。
以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠,而行全子宫切除。随着外科技术的提高,全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%,但不能保留妇女的生育能力。高青雯等于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血,经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术,术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。随着检测手段的提高,宫颈妊娠得以早期诊断,为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。
首先在宫颈内注射血管收缩剂,结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支,将宫颈管扩张到10mm,应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作,以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液,扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊,使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊,无残存组织。检查宫腔未见异常,手术顺利,术后无阴道出血。血β-hC*平于术后第1天即由3192IU/L降为282IU/L。
Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位,乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性,但它并不适用于所有的宫颈妊娠,其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲,这样的妊娠有较丰富的血供,宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。
Marston等应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠,其血β-hCG48020IU/L,B超显示胎囊直径2cm,有胎心跳动,滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质,以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1mg/kg交替使用,4次为1个疗程、共2个疗程,在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血,立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血,流血立即减少,未予输血。
开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程),第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天阴性,恢复好。4个月后再次妊娠。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术,可预防或治疗大出血的发生。
对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2种或2种以上)方法治疗方可奏效。
①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall报道成功率为94%。
②MTX0.5~1mg/kg隔天肌注,即第1、3、5、7天共4次,或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者,可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊,胎心消失后,再以MTX50mg/m2肌注。已有子女,无生育要求者可行子宫全切术,以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物,但刮宫 ,由于颈管不易收缩,胎盘附着面的血窦不易关闭,而常能引起大出血,止血困难,止血方法有纱布填塞颈管压迫止血,局部注射前列腺素,环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时,则仍须做子宫全切术。文献报道,在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理,可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。近年来,不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道,可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血,或单纯药物治疗:
①甲氨蝶呤0.5~4mg/kg肌注或静滴共用4次,与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;
②单次甲氨蝶呤50mg肌注;
③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。
一、宫颈妊娠的饮食禁忌忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等,这类食品均能刺激性器官充血,也忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。宫颈妊娠不能吃有堕胎作用的水产品许多水产品有活血软坚作用,食用后对早期妊娠会造成出血、流产之弊。如螃蟹,虽然味道鲜美,但是性质寒凉,有活血祛瘀之功,尤其是蟹爪,有明显的
一、宫颈妊娠的饮食禁忌忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等,这类食品均能刺激性器官充血,也忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。宫颈妊娠不能吃有堕胎作用的水产品许多水产品有活血软坚作用,食用后对早期妊娠会造成出血、流产之弊。如螃蟹,虽然味道鲜美,但是性质寒凉,有活血祛瘀之功,尤其是蟹爪,
一、宫颈妊娠的护理1.心理护理:由于宫颈妊娠的病人发病急,患者较为焦虑、紧张、恐惧。常常担心以后的生育功能,应向患者及家属耐心解释患者病情及诊疗过程。使其解除思想顾虑,主动配合医护人员进行治疗。2.加强口腔护理:MTX常引起不同程度的皮肤、口腔粘膜溃疡,应嘱患者予淡盐水或朵贝氏液漱口,用
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