老年人急性胰腺炎的护理措施,怎么治疗老年人急性胰腺炎

一、老年人急性胰腺炎的护理措施

　　1）一般护理

　　①绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。

　　②禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。

　　2）严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）。

　　①密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。

　　②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。

　　③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。

　　④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。

　　⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。

　　⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。

　　3）心理护理：指导患轳减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。

　　（2）术后护理：术后护理工作量大，持续时间长，病人应进监护室由专人护理，并使用气垫床。

　　1）多种管道的护理：患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输液管、气管切开管、肠道瘘管、T形引流管以及腹腔冲洗引流管等，护理上要注意：

　　①了解每根导管的作用。

　　②妥善固定：维持管道的正常位置，防止滑脱。

　　③保持通畅：正确处理各种堵塞及引流不畅的情况。

　　④保持无菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子应定期更换。

　　⑤准确记录各种引流物的性状、颜色、量。

　　⑥冲洗液、灌注液要现用现配。

　　2）伤口的护理：观察有无渗液、有无裂开，按时换药；并发胰外瘘时。要注意保持负压引流通畅，并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤。

　　（3）营养方面的护理：患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复。

　　营养支持分三个阶段：第一阶段完全胃肠外营养，约2～3周，以减少对胰腺分泌的刺激；第二阶段肠道营养，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，约3～4周；第三阶段逐步恢复到经口进食。做好TPN、EN的护理，防止并发症发生。有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护理；进行肠道内营养者，给予病人饮食要注意三度（温度、浓度、速度）。

　　（4）做好基础护理及心理护理，预防褥疮、呼吸系统、泌尿系统等并发症。

　　（5）防治术后并发症：及时发现，如休克、多器官功能衰竭、大出血、胰外瘘和胰腺脓肿或假性囊肿等。

　　（6）胰腺部分切除后，可能会引起内、外分泌缺失，如过去有隐性糖尿病者，术后症状往往加剧；或因胰液缺乏，出现脂性腹泻等。前者应根据化验报告，补充胰岛素；后者注意调节饮食，并补充胰酶制剂。

二、老年人急性胰腺炎的病因

　　胆系疾病（30%）：

　　占50%～70%，急性胰腺炎与胆道系统疾病关系密切，因为胆管和胰管共同开口于Vater氏壶腹者占80%，汇合后进入十二指肠这段共同管道长为2～5mm，如果壶腹部发生阻塞，胆囊收缩胆管内压力超过胰管内压时，胆汁便可反流到胰管内激活胰酶原引起自身消化，即所谓“共同管道学说”，引起壶腹部阻塞的原因：最常见的是胆总管结石的嵌顿，急性感染分泌物的堵塞，Oddi括约肌痉挛及胆道蛔虫症。

　　特发性（15%）：

　　老年人急性胰腺炎中23%～30%为特发性，而普通人群为10%～15%，最近有研究表明，在原认为是特发性胰腺炎患者中，约有74%系由于胆汁沉积，胆固醇结晶悬液，胆红质钙盐颗粒所致，或是由于胰胆管异常如壶腹周围十二指肠憩室，乳头狭窄等引起。

　　手术创伤性（10%）：

　　老年人因手术创伤导致的急性胰腺炎，约占12.5%，任何上腹部或腹膜后手术均可能造成胰腺损伤，术中大剂量补充钙剂，术前肾功能不良是诱发急性胰腺炎的重要原因，胰腺缺血是促使急性胰腺炎发生的重要因素，老年人对低灌注耐受力差，严重低血容量休克患者约有50%可能发生急性胰腺炎。

　　胰腺癌（10%）：

　　老年人是胰腺癌的高发人群，约1%急性胰腺炎继发于胰腺癌。

　　药物（10%）：

　　早在20世纪80年代，药物致胰腺炎已引起人们重视，可致胰腺炎的药物有噻嗪类，呋噻，磺胺，雌激素，类固醇，甲基多巴，普鲁卡因胺，甲硝唑等，老年人易患多脏器疾患而往往用药较多，因此药物是诱发老年人胰腺炎不可忽视的因素。

　　内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（5%）：

　　ERCP可引起血淀粉酶一过性增高，引起急性胰腺炎者约5%，但ERCP引起老年人急性胰腺炎的危险性相对较高。

　　发病机制

　　正常胰腺分泌十几种胰酶，其中以淀粉酶，蛋白酶和脂肪酶为主，还有磷脂酶A，弹力纤维酶，胰血管舒缓素及核酸酶等，在胰腺内除淀粉酶，脂肪酶及核糖核酸酶为活性酶外，其余均以酶原形式存在，且因有酶的抑制物，可以防止胰腺本身发生消化作用� �一旦有害因素超过了保护因素，胰酶原在胰腺中被激活，对胰腺本身组织进行消化，从而导致胰腺组织水肿，炎性细胞浸润，充血，出血和坏死。

　　在病理学上，急性胰腺炎分为急性水肿型和急性出血坏死型。

　　1.急性水肿型（间质型） 间质水肿，充血和炎性细胞浸润，实质细胞变化不大，可能有轻度脂肪坏死和腹水。

　　2.急性坏死型（出血坏死型） 腺泡及脂肪组织坏死，血管坏死出血是本型特点，此种变化可波及周围组织，易发生继发性感染，治疗后形成胰腺假性囊肿，纤维组织增生，钙化等。

三、老年人急性胰腺炎的症状

　　老年人急性胰腺炎的典型症状

　　肠鸣 出冷汗 钝痛 恶心 肺不张 腹膜刺激征 腹膜炎 腹水 腹痛腹胀

　　老年人机体功能减退，自主神经功能紊乱，痛阈值提高，敏感性低及分辨力差，致使症状和体征不典型，临床表现复杂，病情发展快，可早期出现休克及多器官功能衰竭。

　　1.腹痛：腹痛多轻微或无腹痛，有腹痛者多为钝痛，位于上腹部，典型的上腹剧痛较少，用一般解痉药不易缓解。

　　2.恶心，呕吐，腹胀：80%以上有恶心，呕吐，腹胀。

　　3.发热：大部分病人有中等度发热，少数体温不高，极少数可高热，发热一般持续3～5天，如持续高热不退，应怀疑继发感染（如胰腺脓肿，腹膜炎等）。

　　4.休克：可逐渐或突然发生，甚至很快死亡，病人皮肤苍白，出冷汗，脉细弱，血压下降。

　　5.黄疸：少数病人有黄疸，多因胆道炎症或因胰腺炎症水肿压迫胆总管引起。

　　6.体征：常缺乏典型的腹膜刺激征，仅有轻中度压痛，反跳痛，肠鸣音减弱，急性坏死出血性胰腺炎常可致腹水，腹水可呈血性，血性腹水渗入皮下，在两侧腹部或脐部可出现皮下出血，腹水可经淋巴丛及横膈微孔进入胸腔致胸腔积液，肺不张或肺炎体征。

四、老年人急性胰腺炎治疗

　　老年急性胰腺炎处理原则除抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，积极防治并发症外，还应特别重视积极的支持治疗，加强监护，尽早明确病因；应用药物时应选择肾毒性小的药物；积极应用广谱抗生素；对有手术适应证的应尽早行手术治疗。

　　1.内科治疗

　　（1）一般治疗：

　　①积极的支持治疗：加强监护，国外通过积极的治疗手段，已将老年急性胰腺炎死亡率降至5%，轻、中度无死亡。

　　A.支持治疗：包括给予高热量全胃肠外营养，多数学者主张中心静脉全胃肠外营养（TPN）。TPN的应用对重型胰腺炎的优点有：减少胃肠负担而达到补充营养的需要；增强患者机体免疫功能，有利于炎症的恢复；可作为手术前准备。常用配方为每天葡萄糖300～650g，氨基酸750ml，并间以人血白蛋白或血浆；10% 氯化钾40ml;如血压不低可以加25% MgSO4 8～10ml;胰岛素按糖量适当给予；对于血脂正常者可给予脂肪乳剂注射液150～350g/d。

　　B.加强监护：监测心电图、胸片、中心静脉压、血气变化以积极预防心肺并发症；监测血糖、尿糖、电解质及酸碱平衡以防治糖尿病及电解质紊乱；利用B超和CT检查，及时发现并防治胰腺、胰周及腹腔脓肿和胰腺假性囊肿形成。

　　②抢救休克：出现休克为预后不良征兆，应积极抢救。一般主张早期大量静脉应用抗胰酶活性药物，给予足够的输血、血浆、人血白蛋白等。因为炎症和坏死常可丢失大量血浆和全血，多者可达体重的30%。输液时要测中心静脉压，根据压力变化调整液量，以免影响心肺功能。升压药只能暂时收效，尽量少用。皮质激素效果不肯定，可降低抗感染能力，使血糖升高，且有诱发胰腺炎之嫌，故不主张使用。

　　③抗生素的应用：应积极应用广谱抗生素。老年人抵抗能力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有感染时病死率分别为10%和30%，可见预防感染对改善预后大有帮助。由于老年人急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗G+菌抗生素，亚胺培南-西司他丁钠（泰能）、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。

　　④纠正水电解质平衡：由于呕吐、禁食及胃肠减压丢失水分和电解质较多，应尽早补充。每天需要5%葡萄糖1000ml及10%葡萄糖2000ml，尚须补偿胃肠减压流出的液体量。注意血钾、血钙变化，必要时应及时补充。

　　⑤抢救呼衰：发现呼吸增快时，应监测血气变化。如PaO2降低即为呼吸功能不全的象征，应及时给予湿化氧气吸入，必要时气管切开行人工呼吸器给氧。

　　⑥腹痛：对有剧痛者应尽早控制。因剧痛不但影响病情恢复，还可影响心功能。应用哌替啶或*时均需并用阿托品，以防Oddi氏括约肌痉挛。哌替啶50～100mg或*10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小时重复1次。

　　⑦腹腔灌洗：本法可清除腹腔内胰腺渗出物，以减少对腹膜的刺激，减少毒性物质吸收入血循环。此疗法适用于急性出血性坏死型胰腺患者。冲洗液是一种接近等渗的平衡电解质溶液，每升含糖15g、钾4mmol、肝素500U和适量的广谱抗生素。总之，2L液体在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔内保留约30min，然后再靠重力作用引流出来。这种循环操作每小时重复1次。持续48h至7天不等，可根据病人的病情而定。

　　⑧控制高血糖：重症胰腺炎可使血糖升高，根据血糖或尿糖给予相应的胰岛素治疗。静脉输葡萄糖时可加入胰岛素，每4小时查尿糖1次，每天查空腹血糖。根据血糖、尿糖结果再调整胰岛素用量。

　　⑨尽可能早明确病因：病因不明确易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查以明确病因。系结石嵌顿者可行乳头肌切开取结石术。系药物所致者应立即停药。

　　（2）抑制或减少胰液分泌：

　　①禁食、胃肠减压：既可减少胃酸促进胰液分泌，又可减少麻痹性肠梗阻的发生。

　　②抑制分泌的药物：

　　A.抗分泌药：既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。常用者有奥美拉唑40g，静脉注射，2次/d;西咪替丁（甲氰咪呱）800mg，静脉滴注，2次/d;法莫替丁40mg，静脉注射，2次/d。

　　B.胰岛素及高血糖素（胰高血糖素）联合应用：有抑制脂肪坏死及减少胰腺分泌的作用。5%葡萄糖溶液1000ml中加胰岛素（正规胰岛素）20U静滴，静滴速度根据腹痛控制情况而定，通常24h用2L液体。高血糖素（胰高血糖素）：首次1mg加生理盐水100ml静滴，以后按10～15μg/kg给予，每天可反复应用2～4次。

　　C.生长抑素：该药能拮抗缩胆囊素-促胰酶素，具有器官保护和细胞保护作用。奥曲肽（善得定）：急性胰腺炎时0.1～0.2mg，每8小时1次，皮下注射连续3～7天。

　　D.其他：如降钙素、缩胆囊素受体拮抗药。

　　（3）抗胰酶活性药物的应用：近年来已有较多胰蛋白酶类抑制剂问世。有人强调不论何种类型的胰腺炎均应及早用胰酶活性抑制剂，一则可以防止向重型转化，二则可以缩短病程。但此类药物宜早期应用，如果严重病灶形� �，药物并不能逆转。常用的胰酶抑制剂有抑肽酶（trasylol，aprotonin，iniprol）等，均属多肽类，能阻抑蛋白质分解，抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒缓素、纤溶酶等。

　　①抑肽酶（trasylol）：每次10万U，2次/d，静滴。

　　②抑肽酶（iniprol）每次2万～4万U，静滴。

　　③抑肽酶aprotonin：每天10万～20万U甚至50万U，分2次静滴。

　　④叶绿素a：本身无抑制蛋白酶的能力，体内代谢后产生的叶绿酸对蛋白酶有强烈的抑制作用。每天20～30mg静滴。

　　⑤加贝酯（FOY）：为非肽类合成剂，可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等，与抑肽酶（aprotonin）效果相仿。加贝酯（福耶，foy） 100mg相当于抑肽酶（aprotinin ）5万～10万U。根据病情，开始每日可给100～300mg溶于500～1500ml糖盐水，以2.5mg/（kg.h）的速度静脉滴注。2～3天后病情好转，可逐渐减量。副作用可有低血压、静脉炎、皮疹等。

　　⑥FL7-175：与加贝酯（foy） 疗效相仿。为加贝酯（foy）的10倍，用量10mg，2次/d，静滴。

　　⑦Micaclid：这是较加贝酯（foy）更新的一种胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、磷酸肌酸激酶有强抑制作用；对羧基肽酶、纤溶酶及脂肪酶有中度抑制作用；对弹性蛋白酶、肠激酶及淀粉酶有轻度抑制作用。该药能加强溶酶体膜的稳定性，改善微循环起抗休克作用。20万～25万U静脉，1次/d，共1～2周。

　　⑧氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）、氨甲苯酸（对羧基苄胺，PAMBA）：能抑制血管舒缓素，增强血浆抗胰蛋白酶的活性。氨基己酸（EACA） 8～10g静滴，1～2次/d。氨甲苯酸（PAMBA）0.4～0.6g静滴，1次/d。

　　⑨二磷酸胞（核）嘧啶-胆碱（CDP-Cholin）：有抑制磷脂酶A2作用，能改善胰腺炎时发生的磷脂质代谢异常。用法是500mg加入5%葡萄糖500ml静滴，2次/d。根据症状轻重可持续给药7～14天。用本药治疗，少数病例有轻度皮疹、头痛和肝功能轻度异常。

　　（4）改善胰腺血供：急性重症胰腺炎时胰腺的微循环障碍，常有缺血现象，此缺血又加重胰腺炎的病情。低分子右旋糖酐、纳洛酮 （Naloxone）均可改善急性胰腺炎的血循环。低分子右旋糖酐：500ml/d。纳洛酮（Naloxone）：2mg/kg溶于葡萄糖中静滴。

　　2.外科治疗

　　（1）手术适应证：有明确胆道结石嵌顿而内镜下治疗失败者；胰腺内脓肿；假性囊肿感染；胰周围脓肿。

　　（2）有研究表明，对任何年龄的胆石性急性胰腺炎患者在住院初行腹腔镜胆囊切除术并不增加任何危险，对多数患者是可供选择的治疗方法。对有手术适应证的老年胰腺炎患者尽早 行手术治疗，能明显提高生存率，但老年人愈合能力差，引流管的拔除应适当推迟。

　　预后

　　Ranson等列举了入院时后48h的 11个危险因素，用以判断急性胰腺炎的严重度和预后。如果病人仅有1个或2个危险因素存在，病死率<1%;如有3～4个危险因素存在，病死率增至16%;5～6个因素存在，病死率40%;7～8个因素存在，病死率100%。