如何治疗滋养细胞瘤

葡萄胎的治疗 葡萄胎虽属良性，但处理不好也有一定的危险性。葡萄胎一经确诊，应及时予以清除。目前均采用吸官方法。其优点为手术时间短，出血量少，也较少见手术穿孔等危险，比较安全。本病在治疗上，目前单纯依靠中医中药治疗效果较差，难以快速驱除病邪，应以现代医学的治疗方法为主，通过清理宫腔，迅速清除病灶，以使疾病得到有效的控制。

滋养细胞肿瘤的预防

1.实行计划生育 一般来说我国实行计划生育，控制人口增长，采取了一系列的避孕措施，积极开展优生优育工作，对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。

2.预防性子宫切除 因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外，主要通过血行播散，所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变，国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多，1989年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619例葡萄胎，其中预防性子宫切除，化疗加子宫切除共404例，子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35例，恶变率占总数的2.2%，比1976～1982年报告的恶变率7%为低，认为采用上述两措施，可降低葡萄胎后滋养细胞肿瘤的发生率。

3.预防性化疗 预防性化疗药物均有一定毒性，需要住院进行，费用较大，为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗，需费很大力量，承担一定风险，是否合理值得慎重考虑，不宜将预防性化疗列为常规，根据北京协和医院的经验，只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗，如年龄>40岁，吸宫前子宫大于停经月份，HCG值异常高者，葡萄胎排除后仍有症状，HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者，则可予考虑，目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗，而主张在HCG监护下，根据葡萄胎排出后的HCG水平，子宫的大小，有无黄素囊肿，病人的年龄等决定是否给予预防性化疗。

4.随访工作 预防葡萄胎后恶变，目前的关键是做好随访工作，因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现，早期诊断和早期治疗，仍可以做到减少恶变造成的危害性。

如何治疗滋养细胞瘤

(一)治疗

1.葡萄胎的治疗 葡萄胎虽属良性，但处理不好也有一定的危险性，葡萄胎一经确诊，应及时予以清除，目前均采用吸官方法，其优点为手术时间短，出血量少，也较少见手术穿孔等危险，比较安全。

(1)葡萄胎的清除：

①术前准备：

A.详细了解患者一般情况及生命体征，合并重度妊娠期高血压疾病或心力衰竭者，� ��先积极对症治疗，待病情平稳后予以清宫。

B.配血，保证静脉通路开放。

C.阴试子培养，以便一旦发生感染可选择有效抗生素。

②术中注意：

A.充分扩张宫颈管，从小号依次扩至8号以上，以免宫颈管过紧操作，并可减少创伤。

B.尽量选用大号吸管，以免葡萄胎组织堵塞吸管而影响操作，如遇葡萄胎组织堵塞吸头，可迅速用卵圆钳钳夹，等基本吸净后再用刮匙，宫壁轻刮2～3周至闻肌声。

C.出血多时可予缩宫素静脉点滴(10U，加入5%葡萄糖液500ml中)，但应在宫口已扩大，开始吸宫后使用，以免宫口未开，子宫收缩，将葡萄胎组织挤入血管。

D.由于葡萄胎子宫极软，易发生穿孔，故第1次吸宫时，如果子宫较大，并不要求一次彻底吸净，常在第1次清宫后1周左右行第2次刮宫术，一般不主张进行第3次刮宫，除非高度疑有残存葡萄胎必须再次刮宫，目前主张对子宫小于妊娠12周者，应争取一次清宫干净。

③术后处理：

A.仔细检查清出物的数量，出血量，葡萄粒的大小，观察术后阴道出血情况。

B.将宫腔内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查，以了解滋养细胞增生程度。

④如子宫过大，宫底超过脐平线，为防止吸宫时发生大出血，也有主张剖宫取出葡萄胎组织，术中需注意用纱布填好腹腔及切口，以免葡萄胎组织进入腹腔或遗留于切口，而发生种植，但自采用吸宫方法后，从阴道吸宫也同样可以减少出血，已无必要行剖宫术。

⑤由于40岁以上妇女患葡萄胎后易发生恶变，也有人主张在这年龄组的病人中，采用子宫切除方法，但实践证明，单纯切除子宫并不能完全防止恶变，其预防恶变作用不如预防性化疗。

(2)黄素化囊肿的处理：葡萄胎清除后，大多数黄素化囊肿均能自然消退，无需处理，但如发生卵巢黄素化囊肿扭转，则需及时手术探查，如术中见卵巢外观，无明显变化，血运尚未发生障碍，可将各房囊内液穿刺吸出，使囊肿缩小自然复位，不需手术切除，如血运已发生障碍，卵巢已有变色坏死，则应切除病例卵巢而保留健侧卵巢。

(3)合并妊娠期高血压疾病，心力衰竭和甲亢的处理：如病人症状严重，需先对症治疗，待病人情况好转后，再清理宫腔，但也不宜等待过久，因为葡萄胎不排除，一般情况也难恢复，一般地说葡萄胎排除后，妊娠期高血压疾病症状和甲亢症状即迅速消失。

(4)子宫穿孔的处理：如吸宫开始不久即发现穿孔，应立即停止阴道操作，剖腹探查，并根据患者的年龄及对生育的要求，决定剖宫取胎子宫修补或切除子宫，如在葡萄胎块已基本吸净后发现穿孔，则应停止操作，并给予宫缩剂及抗生素，严密观察，如无活动性子宫出血，也无腹腔内出血征象，可等待1～2周后再决定是否再次剖宫，如疑有内出血则应进行超选择性子宫动脉栓塞术或及早开腹探查。

(5)葡萄胎排出后的随诊：由于葡萄胎排出后仍有可能发生恶变，葡萄胎治疗后，还需做好随诊工作，一般要求在葡萄胎排出后每周测定血或尿HCG 1次;至正常后，每3个月测定1次;1年后，每半年测定1次;至少随诊2年。

在检查HCG同时，需作肺X线或肺CT检查，如葡萄胎排出后HCG一度阴性又转阳性，并继续上升，胸片又见转移阴影，则应按侵蚀性葡萄胎处理。

为避免再次妊娠，使尿或血HCG又出现阳性，造成诊断上的困难，一般劝告病人要避孕2年，自从可利用B超进行确诊后，现一般劝告病人避孕1年，避孕1年主要是为了可使病人体力有恢复机会，也可使造成葡萄胎发生的暂时因素消退，以避免再次葡萄胎，但如果1年内已妊娠B超证实为正常，也不需劝告行人工流产，同时也需注意，以后即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎发生恶变的可能，仍需继续随诊(朱兰，杨秀玉，2001)。

关于避孕方法，有人认为，避孕药含有大量的雌激素，有促进恶变可能，宫内节育器有造成子宫穿孔危险，但现已证明，如果血或尿HCG测定正常，口服避孕药不会促进恶变，宫内节育器不在葡萄胎刮宫时立即放置，而是在月经恢复后随诊时再放，也不会造成子宫穿孔或淋漓出血等，当然，如果能应用阴茎套避孕则更为放心。

2.恶性滋养细胞肿瘤的治疗 侵蚀性葡萄胎和绒癌的危害性远较良性葡萄胎为大，一经诊断，即需及时处理，过去均采用手术切除子宫的方法，效果很差，尤以绒癌为甚，除了一些早期病例，病变局限于子宫无转移的部分病人可以存活外，凡有转移的，一经诊断几乎全部在半年内死亡，总的病死率均在90%以上，为提高疗效，手术后加用放疗，对某些部位的肿瘤虽有一定的增效作用，但对较晚病例，疗效依然很差，也有报道，个别病例采用氮芥性激素治疗，手术或放射破坏垂体等也声称有效，但其他医生都未重复出他们的结果。

自20世纪60年代开始，找到几种有效的化疗药物后，恶性滋养细胞肿瘤的治疗效果才有了明显的提高，国外最早试用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治疗2例绒癌和1例侵蚀性葡萄胎均取得了较好的疗效，随后又找到了放线菌素D(actinomycin，ActD)，不仅单独使用有效，和甲氨蝶呤(MTX)交替或合并使用，效果更好，以后又试用了一些其他药物如硫酸长春碱(长春花碱，VLB)，苯丁酸氮芥(chloroambucil)，环磷酰胺(cytoxan，CTX)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作为主要药物使用，随着细胞动力学，药物动力学等的发展，又出现了不少联合用药的方法，方� �繁多，经各方试用，优选了几种方案，成为国外当前治疗恶性滋养细胞肿瘤主要方案，如大剂量甲氨蝶呤(MTX)和亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸)解救的方案，EMA/CO方案等，也淘汰了一些复杂但效果不佳，副反应较重的方案如CHAMOCA方案等。

在我国最早试用成功的是巯嘌呤(六巯基嘌呤,6-mercapto-purine，6-MP)，为解决耐药问题随后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)，放线菌素D(更生霉素,Kenshengmycin，KSM)，磺巯嘌呤钠(溶癌呤，AT-1438)，磷脂苯芥(抗瘤新芥，AT-581)，硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依托泊苷(Etopose，VPl6)等，经交替或联合使用，也取得了极好的疗效，根据不同药物性质和不同部位转移的特点，制订了不同治疗方案，进一步提高了疗效。

滋养细胞肿瘤的症状

1.葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见，过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异，近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。

(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应，但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血，当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。

在约10%病人中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿，水肿，高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷，也有发生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎，有时病人也可有心慌气短，过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进，在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者，但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象，不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生，葡萄胎病人肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，过去认为无重要意义，但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多，应予重视，由于长期阴道流血，子宫内常有 轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高。

部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。

(2)临床体征：在妇科检查时，葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)，但葡萄胎在早期时，往往增大不明显，为此，不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据，如有异常增大，有助于葡萄胎的诊断，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宫增大，检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩，同时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心，胎动或摸到胎肢，近来，由于A，B超声设备的更新技术人员检查经验的积累，病人就诊时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前，大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。

在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)，但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到，黄素化囊肿易发生扭转，破溃时也可引起腹内出血，或导致腹水。

部分性葡萄胎子宫常不见明显增大，黄素化囊肿也较少见。

(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织，在部分性葡萄胎中，则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织，在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)，正常胎儿也有出生存活的。

(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内，可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳，血或尿内HCG测定持续阳性，但如再次刮宫，将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失，HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”，一般无严重后果，但由于长期流血，也易发生宫内感染，处理也应极为小心。

(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征好转，血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降，则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”，部分持续性葡萄胎虽过一定时期，可自行转为正常，但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移，则明确已发生恶变，应及时处理，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%，和国外报道恶变率相近，40岁以上妇女恶变机会将更高。

(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移，部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失，但这种情况比较少见，论证依据也不足，有的病例转移暂时“消失”不久又复出现，就成为侵蚀性葡萄胎，这些情况事前很难预料，因之，如有转移应按恶性处理，似对病人较为有利。

(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”，文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%，国外报道最多有连续达10多次者，但资料不可靠，根据北京协和医院统计，葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次，7例连续2次，另外笔者在院外曾见到4例连续5次� ��其中有的中间有足月分娩或流产，再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还较少，原因不明，山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎，国外也报道2例，家谱分析，葡萄胎的发生有家族性，问题可能在女方。

(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少，但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道，前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血，在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强子宫收缩，迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺，阻断在肺小动脉中，应引以为戒。

2.侵蚀性葡萄胎 多继发于葡萄胎之后，也有报道在葡萄胎排出之前，已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移，同时，认为这是原发的侵蚀性葡萄胎，事实上，这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变，侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失，但不多见，有的暂时消失后，在一定时间又再出现，这些变化事前很难预测，因此，凡出现转移者均应及时治疗，不要等待自然消失，将贻误治疗的机会，有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高，在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除，死亡率均为25%，采用化疗后，可以做到无死亡。

(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常，胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影，如有阴道转移，则可见有紫蓝色结节。

自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎，相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性，也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，持续不下降，所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道出血和(或)转移，临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是绒癌)，这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产，总之，葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的。

侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层，穿破浆膜，可引起腹内出血，发生急性腹痛，但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时，大网膜常先移行过来，黏附于出血处，出血缓慢，只在大网膜中形成血肿，病人只有感觉轻微腹痛，如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内，则在阔韧带可形成巨大肿物。

侵蚀性葡萄胎如绒癌一样，很早就可以发生转移，但常见于阴道和肺，偶见于脑，其他脏器转移则少见，原因不明，阴道转移如破溃可出现阴道大出血，肺转移也可使病人有咯血，但转移一般并不广泛，很少 出现胸痛或气短，如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭问题，发生脑转移病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蚀性葡萄胎临床表现，比良性葡萄胎更为复杂。

(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的，这可能是由于大量雌激素刺激，子宫肌层增厚所致，子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛，检查不慎可导致急性破溃出血，故宜慎行。

嗜铬细胞瘤的检查

1、肾上腺CT扫描。为首选，做CT检查时，由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。

2、磁共振显像(MRI)。可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征，有较高的诊断价值。

3、B超。方便、易行、价低，但灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。

4、131Ⅰ-间碘苄胺(MIBG)闪烁扫描。对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值，同时具有定性和定位意义，但对低功能肿瘤的显像较差，而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影响，而致假阴性，故应在检查前1周停用，并在检查前服用复方碘液保护甲状腺。

5、肾上腺静脉插管采血测血浆CA。当临床表现和生化检查均支持本病、但上述无创伤性显像检查又未能定位肿瘤时，可考虑采用。操作过程中有可能诱发高血压危象，应准备酚妥拉明以备急用。

6、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定

(1)尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及其总和(TMN)均可升高，常在正常高限的两倍以上。同时测定去甲肾上腺素及其代谢物二羟苯丙醇(DHPG)，可提高其诊断的特异性。

(2)血浆CA和DHPG测定：血浆CA值在本病持续或阵发性发作时明显高于正常。仅反映取血样即时的血CA水平，故其诊断价值不比发作期24h尿中CA水平测定更有意义。

嗜铬细胞瘤的饮食

1、注意膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好俩员，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。

2、食物多样化、搭配合理化：要保证摄取均衡全面的营养，每日食物多样化是必需的，即按照< a href='/diqu/c100000' target=_blank>中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配。

3、少量大餐、吃清淡易消化的食物：对于放化疗及手术后的病人由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。

4、不宜忌口：忌口应根据病情病性和不同病人的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有：高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。

5、多选择具有抗癌功效的食物：蔬果类(如芦笋、胡萝卜、菠菜、西红柿、西兰花、薯类、猕猴桃、柑橘)、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏米仁、牛奶、鸡蛋等。

6、饮食与运动相结合的。早晨要吃好，中午要吃饱，晚上要吃少，吃的东西不要非常油，要吃些有营养的，按时按质、按了进餐，多吃素菜瓜果和高蛋白的食物，少吃脂肪含量高的油炸食物。