激素主要通过抗炎症和抗免疫作用治疗肾病。1、抗炎:降低血管壁通透性,减少渗透;抑制白细胞的致炎作用,减少吞噬细胞在炎症取得浸润;抑制炎症反应介质,减轻炎症反应;抑制炎症晚期疤痕组织的形成。
2、抗免疫作用:移植T淋巴细胞及单核巨噬细胞,导致血液中T及B淋巴细胞减少;降低吞噬细胞的功能,抑制淋巴因子产生;使免疫球蛋白合成降低,分解增加;降低血补体水平。
激素可用于原发肾病综合症;慢性肾炎普通型以蛋白尿为主者可使用;IGA肾病呈肾病综合症;几件性肾炎;狼疮性肾炎;原发性小血管炎性肾损害,韦格内肉芽肿,显微镜下多血管炎等。
激素治疗慢性肾炎对胃肠道、心血管系统方面、内分泌系统均有影响,长期应用肾上腺皮质激素会使体内免疫功能降低,抵抗力下降,还影响伤口愈合。在神经系统方面可有中枢抑制症状,可诱发神经精神症状,甚至发生精神失常。
1、延缓慢性肾功能不全发生和进展
(1)原发病治疗 对引起CKD的原发病治疗。
(2)延缓慢性肾功能不全 延缓慢性肾功能不全的进展,包括以下措施:
1)控制血压 积极控制血压可以降低蛋白尿,可以减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展。降压药物的选择原则依CKD的分期不同而异,当CCr>30ml/min时,可首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB),必要时联合使用其他降压药物。当患者的Ccr降至30ml/min以下时,应用ACEI和ARB可能引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低,故对非透析的CKD患者应慎用。
2)饮食 低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过,减少蛋白尿,从而减慢CRF患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。当GFR低于25ml/时,蛋白质入量应限制在0.6g/。应该保证足够的热卡摄人大于35kcal/,以最大限度利用饮食中的蛋白质。另外可补充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。此外,对于有高血压和水肿的病人应该限制盐的摄人。血脂异常的病人应进行饮食调整,必要时应予以降脂药物治疗。
3)纠正慢性肾衰竭急剧加重的因素 CRF是缓慢进展的疾病,但因患者对多种危险因素的易感性较高,在病程中可能会有肾功能的恶化。常见的危险因素有:①血容量不足,包括低血压、脱水、休克等;②严重感染、败血症;③组织创伤或大出血;④内源或外源性毒素的肾损害;⑤泌尿道梗阻;⑥未能控制的严重高血压及恶性高血压。认真鉴别引起肾功能加速进展的原因并采取针对性治疗,有助于肾功能好转。
2、CRF合并症的防治
(1)维持水、电解质平衡,纠正代谢性酸中毒 须根据尿量、血压、水肿等情况调整出入量,是否限制钠的摄入须视有无高血压及水肿决定。出现高钾血症要纠正诱发因素,同时可给予5%碳酸氢钠静脉点滴,静点葡萄糖加胰岛素,10%葡萄糖酸钙静脉推注 口服降钾树脂等治疗,上述措施无效或严重的高钾血症时需行血液透析治疗。代谢性酸中毒在CRF患者常见,它通过对蛋白质代谢及1,25(OH)2D3生成的影响参与了营养不良和肾性骨病的发生。轻度酸中毒者仅需口服碳酸氢钠,较重者(二氧化碳结合力<15rnmol/L)则需静脉点滴碳酸氢钠治疗。
(2)心血管疾病的防治 严格控制血压、血脂、血糖,避免容量过度负荷,纠正代谢性酸中毒,纠正不良生活习惯(如吸烟、活动量过少等)均有助于减少心血管合并症的发生。
(3)纠正肾性贫血 应用重组人红细胞生成素可使肾性贫血得到纠正,其目标值为血红蛋白达达100?120g/L、红细胞比容达31%?32%。纠正贫血可以改善重要脏器特别是心脏的供血和功能,提高CRF患者的生活质量。应用红细胞生成素时要特别注意铁剂的补充,因为铁缺乏是影响其疗效的常见原因。
1、胃肠道症状
最常见的是胃肠道症状,主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。
胃与十二指肠炎症、溃疡、出血较常见,其发生率比正常人增高。CKD病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血,其原因主要由于红细胞生成素缺乏,故称为肾性贫血。体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促等呼吸系统症状,严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。部分重症患者可伴有尿毒症、肺水肿、尿毒症胸膜炎、尿毒症肺钙化等。
3、心血管病变
心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。随着肾功能的不断恶化,心衰的患病率明显增加,至尿毒症期可达65%~70%。心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。血液透析患者的动脉粥样硬化和血管钙化程度比透析前患者更重,动脉粥样硬化往往发展更为迅速。尿毒症性心肌病主要与代谢废物的潴留和贫血等因素有关,心包积液在CKD病人中也相当常见。
4、神经肌肉系统症状
神经肌肉系统症状在CKD早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。随着病情的进展常有反应冷漠、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见。低血钙症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢);上述因素又导致肾性骨营养不良(即肾性骨病),包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨软化症(低周转性骨病)、骨生成不良、骨质疏松症及混合性骨病。
蛋白质的摄入量
对于慢性肾功能不全的患者需要限制蛋白质的摄入量,这样可减少血中的氮质滞留,减轻肾脏的负担,从而延缓慢性肾功能衰竭的进程。
一般主张摄入蛋白质每日0、4-0.6g/kg体重,应选用优质蛋白质,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白,其中含必需氨基酸较高,而且在体内分解后产生的含氮物质较少,植物蛋白质如豆制品、玉米、面粉、大米等含必需氨基酸较少,非必需氨基酸较多,生物效价低,故称为"低质蛋白",应予适当限量。对于肾病综合症患者的蛋白质摄入量也有一定的要求,既不可严格控制蛋白质摄入量,又不可过分强调高蛋白饮食,因为血浆蛋白持续低下可使抵抗力下降,易发感染,水肿反复,加重病情,而高蛋白饮食可引起肾小球的高滤过,久之则促进肾小球硬化。目前主张肾功能正常的肾病综合症患者,每日蛋白质的摄入量以1g/公斤体重为宜,而且要以优质蛋白为主。
盐的摄入量
如果肾脏病患者没有水肿或高血压的情况不必限盐,可与正常人一样每日进盐10克,限制盐的摄入量主要针对水肿和高血压的患者,因为不限制盐可加重水钠潴留,使水肿难以消退,引起血压升高。一般每天,控制盐在2-3克,尿少,血钾升高者应限制钾盐摄入量。
水的摄入量
肾脏病患者如果没有尿少水肿的情况是不需控制水的摄入量的,水肿的患者主要应根据尿量及水肿的程度来掌握水的摄入量,一般而言,若水肿明显时,初进食以外,水的摄入量最好限制在500-800ml/日较为适宜。 患尿路感染之后,为避免和减少细菌在尿路停留与繁殖,患者应多饮水,勤排尿,以达到经常冲洗膀胱和尿道的目的。
二、怎么用激素治疗肾病综合征首始治疗阶段:激素治疗肾病综合征的疗效,与剂量有一定关系。
四、总之,糖皮质激素治疗肾病综合征,应强调:“首始量足,减量要慢,维持要长”。
原发性肾病综合症是原发性肾小球疾病最常见的病因表现。在目前为止,激素治疗是肾病综合征比较有效的治疗方法。激素指的是糖皮质激素治疗,目前仍然为首选治疗,药物主要使用强的松,激素治疗可以抑制免疫炎症反应,抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,能够发挥利尿和消除蛋白尿的作用。
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