脓毒症

脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变等外科感染的统称。是病原菌产生的内毒素、外毒素和它们介导的多种炎症介质吸收后，对机体组织造成的损害。那么脓毒症是由什么引起的？有哪些症状表现呢？我们一起来看下。

什么引起了脓毒症

(一)发病原因

常继发于大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染、急性梗阻性化脓性胆管炎等。因感染病灶局限化不完全，使大量毒力强的病原菌不断或经常侵入血循环，或是局部感染产生的炎症介质大量入血，激发全身性炎症反应而引起脓毒症。

1.常见诱发因素

(1)人体抵抗力的削弱：

如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

(2)正常免疫功能改变

长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等导致正常免疫功能改变，或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染。

(3)局部病灶处理不当：

脓肿未能及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等。

(4)长期留置静脉导管

长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。

2.常见致病菌 导致脓毒症的致病菌种类繁多，常见的致病菌有：

(1)革兰阴性杆菌：

当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。革兰阴性杆菌的主要毒素为内毒素，是一种脂多糖(LPS)，在细菌死亡后自胞壁释出，作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，由此激发一系列连锁反应。腹腔感染、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。

革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象(低体温、低白细胞、低血压)，发生感染性休克者也较多。

(2)革兰染色阳性球菌：

其主要致病毒素是外毒素， 如肠毒素、中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)等。较常见的致病菌种有：

①金黄葡萄球菌：因近年出现多重耐药性的菌株，包括对β内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克。

②表皮葡萄球菌：多年被划归“非致病菌”。由于易黏附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。近年的感染率明显增加。

③肠球菌：是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。

(3)无芽胞厌氧菌：

无芽胞厌氧菌用普通细菌培养无法检出，易被忽略。腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。在厌氧菌感染中约有2/3合并需氧菌感染。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液可有粪臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

(4)真菌：

条件致病菌，常发生在持续应用广谱抗生素，细菌被广泛抑制，使真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染;基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱;长期留置静脉导管。

外科真菌感染(fungal infection)中常见致病真菌为白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隐球菌等。

脓毒症有哪些表现

1.原发感染病灶

通过仔细询问病史及体检，多数患者可发现原发感染病灶，常见的感染部位足肺、腹腔、泌尿道和血液。但在某些老年、免疫抑制患者可能缺乏明确的局灶性临床症状。相关疾病参见各具体章节。

2.全身炎症反应

以发热最为常见，常常伴有畏寒其至寒战。热型以弛张热、不规则热和间歇热多见，体温可高达40℃以上，老年人、哀竭、免疫抑制者可体温不升(<36.5℃)。

白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高。幼稚白细胞比例增加。严重时可出现毒性颗粒;部分免疫功能差或衰竭的患者。白细胞计数亦可降� �，但中性粒细胞比例增高，所以考虑为感染的患者中性粒细胞的分类在鉴别诊断上有时较白细胞计数本身意义更大。

未获控制的严重脓毒症血小板往往呈进行性下降，常在数日内由正常降至30×10^9/L以下。

3.脏器功能和代谢改变

严重脓毒症患者容易出现多个器官功能不全，主要原因与组织器官灌注不足、全身炎症反应以及毒素的作用有关，并容易出现代谢的改变。

(1)呼吸系统：主要因为灌注不足、毒素和体液因子对呼吸中枢的刺激，患者呼吸增快。早期可导致呼吸性碱中毒，随着病情的加重出现呼吸性酸中毒时表明病情危重。对于老年患者，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症早期的惟一征象。

(2)心血管系统：心率增快，出于灌注不足、心肌抑制因子以及毒素等的作用，可发生急性心功能不全。

(3)肝脏：转氨酶常轻度升高，病程长者可出现肝、脾轻度肿大甚至转移性或多发肝脓肿。

(4)肾脏：由于肾脏灌注不足、细胞因子和毒素对肾脏的作用，加以发热、进食少等原因，患者常山现尿少。收缩压>10.7 kPa(80mmHg)时，尿量即可维持在每小时30ml，低于此值临床上为少尿，由于代谢亢进和血容量不足，患者尿素氮常持续增高。病情缓解时下降，但发展至感染性休克时出现少尿或无尿，肌酐可进行性升高。

(5)中枢神经系统：患者依次出现烦躁、淡漠、嗜睡、昏睡，最后昏迷。主要原因为中枢神经系统的血流灌注不足、毒素以及部分体液因子对中枢的作用以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(6)皮肤、黏膜：早期由于发热皮肤、颜面潮红，肢端皮温不降。体表不潮湿。后期由于灌流不足可出现皮下静脉萎陷或充盈时间延长，皮色依次呈现苍白、青紫、花纹伴皮温降低，腋温与肛温差增大(正常0.5℃)。因交盛神经兴奋汗腺分泌，皮肤出现湿冷。

(7)凝血系统：早期即有血浆纤维蛋白原、FDP、D-二聚体等的改变，病情进一步发展出现PT、APTT等改变，最终形成DIC，出现皮肤、黏膜及内脏出血。

脓毒症如何确诊

1. 监测：准确了解脓毒症患者的疾病状态是治疗脓毒症休克不可缺少的部分，其中能够反映机体血流动力学� �微循环灌注的指标尤为重要，因此掌握脓毒症常用的监测指标的方法及临床意义是医生的重要技能。

(1)中心静脉压(CVP)和肺动脉嵌压(PAWP)。CVP和PAWP分别反映右心室舒张末压和左心室舒张末压，是反映前负荷的压力指标，中心静脉导管应该在严重脓毒症患者中尽早放置，肺动脉漂浮导管则根据病情考虑放置。

(2)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混合静脉氧饱和度(SvO2)。在严重脓毒症和脓毒症休克的早期，即使此时机体的血压、心率、尿量和CVP处于正常范围内，此时全身组织灌注就已经发生灌注不足，而ScvO2和SvO2能较早的反映组织这种灌注状态。研究表明在严重脓毒症和脓毒症休克中，SvO2 <70% 提示病死率显著增加。

(3)血乳酸。血乳酸是反映组织是否处于低灌注状态和是否缺氧的灵敏指标，如乳酸水平高于4mmol/L时死亡率明显升高。而动态监测血乳酸变化或计算乳酸清除率对疾病状态的评估更有价值。

(4)组织氧代谢。脓毒症导致的胃肠道血流低灌注可导致其粘膜细胞缺血缺氧，H+ 释放增加与CO2积聚。消化道粘膜pH值(pHi)是目前反映胃肠组织细胞氧合状态的指标。

得了脓毒症怎么办

1、治疗

脓毒症应在原发感染灶治疗的基础上，采取全身的综合治疗措施。

1.处理原发感染灶 及早处理原发感染病灶及迁徙病灶。脓肿应及时切开引流;急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因;伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流;静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。

原发灶一时难以找到时，应注意潜在的感染源和感染途径，如静脉插管、留置尿管和肠源性感染等。疑为肠源性感染的危重病人，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注;通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复;口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。

2.抗菌药物的应用 可根据原发感染灶的性质，经验性选用抗菌药物。通常选用广谱或联合应用两种抗生素。随后根据治疗效果、病情演变、细菌培养及药敏测定等，有针对性地选用抗感染药物。治疗剂量要足，静脉给药。通常在体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。对全身真菌感染，应停用广谱抗生素并选用酮康唑、两性霉素B等抗真菌药物。

3.支持疗法 病人应卧床休息，给予营养丰富和易消化的食物。对不能经口进食者，可静脉输注葡萄糖、氨基酸和电解质溶液，必要时可应用静脉高营养。对贫血、低蛋白血症者可给予新鲜血、血浆以改善病人状况，纠正水电解质及酸碱代谢失衡。原有基础疾病，如糖尿病、肝硬化等给予相应处理等。

4.对症处理 高热者酌情药物或物理降温。严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。但应注意人工冬眠对血压有影响，而激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散;发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克疗法。

5.重症病人应加强监护 注意生命体征、神志、尿量、动脉血气等。有血容量不足的表现应扩充血容量，必要时给予多巴胺、多巴酚丁胺以维持组织灌流。

6.抑制炎症介质形成或阻断介质作用的治疗方法，尽管介质抑制剂治疗在动物研究中证实有效，然而临床对照研究对其有效性未获确切的结论。

2、预后

脓毒症的预后较差，病死率在20%～50%。全身炎症反应综合征、脓毒症、脓毒综合征以及脓毒性休克，反映了同一疾患不同的严重程度，一项调查发现，其病死率分别为7%、16%、20%及46%，预后随病变的进展而趋恶化。

脓毒症吃什么好

1、烧伤72小时内病人因大量体液丢失，病人口渴明显，此时要限制病人的饮水量，以免大量饮水造成胃扩张，影响胃功能。如果病人有饥饿感，且有食欲，给少量米汤、豆汁，可满足病人对饮食的需要，也可中和胃酸，并通过饮食调节病人的情绪。

2、在确定病人胃肠功能正常的情况下，鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物，多食水果、蔬菜汁等。尊重病人的饮食习惯，在不影响食物多样化的基础上，不强求按比例饮食。少量多餐，一次进食不宜过饱，以免影响消化与吸收。

3、多食含丰富维生素A、C、B族的食物，宜利尿清热、易消化吸收的食物。新鲜瓜果汁：西瓜汁、梨汁等;大枣、小米粥、蜂蜜水、菜汤、西红柿汁、红豆、牛奶、豆制品、绿豆汤等。

4、抗氧化剂对脓血症有很好的缓解和预防功效。富含抗氧化剂的食物有：

1.黄色水果

如柑橘、芒果、柿子、杏中含有β-胡萝卜素，木瓜、西瓜、红柚中含有番茄红素。

2.天然维生素C水果。

红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维C，不仅具有正常的营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。

3.干果不能少。

干果中(如核桃)含有大量的不饱和脂肪酸和维生素E，能补充人体必需的不饱和脂肪酸，而且维生素E是一种抗氧化剂。

4.红色水果好。

最好不要吃哪些食物

1、对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者禁食水。

2、忌助火辛辣、油腻、热性食物、长纤维食物、易胀气食物、烟酒。

3、韭菜、蒜苗、芹菜、菠菜、竹笋、橘子、樱桃、荔枝、羊肉、猪头肉、辣椒、辣油、芥末、茴香、洋葱、浓茶等。